Le syndrome du canal carpien est le terme utilisé pour décrire l’ensemble des symptômes (les signes) liés à la compression du nerf médian au niveau de son passage au niveau du poignet. C’est le site de compression nerveuse le plus fréquent au membre supérieur. Les signes retrouvés correspondent au territoire innervé par le nerf médian à savoir des sensations électriques ou fourmis (« dysesthésies ») ou un manque de sensibilité ou engourdissement au niveau de la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié de l’annulaire. Des douleurs peuvent être également ressenties dans la paume de la main du côté du pouce. Ces signes débutent généralement la nuit puis sont retrouvés la journée quand progresse la compression. Dans les formes très évoluées, c’est à dire quand le nerf est fortement comprimé et ce depuis longtemps, une partie des muscles de la base du pouce peuvent être atrophiés entraînant une certaine perte de force dans les mouvements d’opposition du pouce

Pourquoi le syndrome du « canal carpien » ?

A l’image des branches d’un arbre se ramifiant à partir du tronc, les nerfs périphériques dont fait partie le nerf médian (nerf « des extrémités ») proviennent de gros troncs nerveux qui eux-mêmes proviennent de la moelle épinière. Le nerf médian parcourt ainsi l’ensemble du bras jusqu’aux doigts. Au niveau du poignet, il passe, accompagné des tendons faisant fléchir les doigts, dans un tunnel : le « canal carpien ». Celui-ci est formé d’un côté des os du poignet (« les os du carpe ») et de l’autre d’un épais ligament (le « ligament antérieur annulaire du carpe »). Le nerf peut être ainsi comprimé dans ce défilé soit par épaississement du ligament (« le contenant ») soit par augmentation du « contenu » (inflammation des tendons ou oedèmes par exemple). La souffrance du nerf comprimé se traduit par les symptômes précédemment décrits. Certains facteurs locaux (traumatismes répétés) ou généraux (maladies inflammatoires, modifications hormonales comme la grossesse ou des problèmes thyroïdiens) sont retrouvés comme favorisant le syndrome du canal carpien.

Qu’est-ce qui n’est pas un canal carpien ?

Certaines pathologies peuvent avoir des signes similaires ou apparentés au syndrome du canal carpien sans en être vraiment un, c’est-à-dire non liés à une compression du nerf au poignet. En effet le nerf peut être comprimé bien avant le poignet (à l’avant-bras par un muscle, au niveau de la racine nerveuse au niveau du cou par une hernie discale cervicale ou de l’arthrose comme la névralgie cervico-brachiale). Le nerf peut lui-même présenter une « maladie de tout le nerf ». C’est ce que l’on nomme une « névrite » qui peut toucher uniquement le nerf médian (« mononévrite ») ou une grande partie des nerfs périphériques (« polynévrite »). Les causes sont le plus souvent inflammatoires ou toxiques (alcool, drogues, médicaments, maladies métaboliques comme le diabète etc...). D’autres nerfs peuvent également être comprimés et donner des signes neurologiques (le nerf cubital au coude par exemple). Le territoire concerné est généralement différent.

Comment confirme-t-on un syndrome du canal carpien ?

L’examen clinique et l’interrogatoire permettent dans la plupart des cas à établir le diagnostic. Un examen complémentaire permettra de le confirmer et d’analyser la sévérité de la compression : c’est l’électromyogramme (E.M.G.). Réalisé par un médecin neurologue, il permet de mesurer la conduction nerveuse dans le nerf médian en étudiant la conduction électrique au sein du nerf d’un point à un autre (en particulier entre un point en amont du canal carien et un autre en aval). D’autres examens peuvent être prescrits selon les informations recueillies pendant la consultation pour rechercher une autre pathologie que ne serait pas un syndrome du canal carpien ou pour planifier le traitement à venir (par exemple une radiographie s’il existe des antécédents de fracture dans la zone concernée).

Quels sont les traitements du syndrome du canal carpien ?

Selon la gravité et le temps d’évolution, les traitements peuvent être différents. Dans les stades débutants et peu sévères, les facteurs favorisants sont à éviter ou à traiter (repos, traitement médical de problèmes hormonaux ou de maladie inflammatoire, adaptation de position ou de matériel, l’accouchement permet également de faire disparaître un syndrome débutant pendant la grossesse). Une attelle de repos peut également être prescrite permettant de mettre au repos les tendons, d’éviter une mauvaise position augmentant la pression dans le canal carpien la nuit. En cas d’inefficacité une infiltration peut être proposée. Elle correspond à l’injection d’un produit anti-inflammatoire (dérivés de corticoïdes) dans le canal carpien. Son action est multiple : réduit l’inflammation des tendons et du nerf, réduit l’inflammation du ligament annulaire du carpe. L’ensemble des ces traitements dits « conservateurs » peut devenir inefficace ou la sévérité initiale de la compression (atteinte motrice) peuvent justifier d’un traitement chirurgical.

Quel est le traitement chirurgical du syndrome du canal carpien ?

Il existe en fait plusieurs types de traitement chirurgical. Le principe est commun : c’est l’ouverture du canal carpien en sectionnant le ligament antérieur annulaire du carpe. La pression dans le canal diminue et le nerf est donc décomprimé. Il existe trois grands types de chirurgie : la chirurgie ouverte dite « classique à ciel ouvert », la chirurgie ouverte mini-invasive dite « mini-open » et la chirurgie par caméra dite « endoscopique ».

La chirurgie ouverte « classique »

L’ouverture cutanée, qui est antérieure, correspond à la longueur de libération du nerf (4 à 5 cm). Elle permet de traiter l’inflammation des tendons parfois associée (« ténosynovite »). Elle permet également de s’adapter à des situations anatomiques particulières (cals vicieux importants de fracture, malformation anatomique par exemple).

La chirurgie ouverte « mini-open »

Elle correspond à une ouverture cutanée réduite d’une chirurgie classique. La cicatrice est orientée dans le même sens, directement en regard du canal carpien à ouvrir. La libération complète du nerf s’effectue en faisant glisser les instruments sous la peau.

La chirurgie endoscopique

C'est la chirurgie la plus pratiquée actuellement. C’est une chirurgie guidée par une caméra miniaturisée. Elle n’est pas « fermée » en opposition aux autres chirurgies mais les incisions sont réduites à la porte d’entrée des instruments et se situent à distance du canal carpien à ouvrir. Il existe également plusieurs types de chirurgie endoscopique, que l’on utilise une incision (caméra et instrument par la même voie) ou deux incisions (caméra et instruments par deux voies distinctes).

La chirurgie endoscopique

C'est la chirurgie la plus pratiquée actuellement. C’est une chirurgie guidée par une caméra miniaturisée. Elle n’est pas « fermée » en opposition aux autres chirurgies mais les incisions sont réduites à la porte d’entrée des instruments et se situent à distance du canal carpien à ouvrir. Il existe également plusieurs types de chirurgie endoscopique, que l’on utilise une incision (caméra et instrument par la même voie) ou deux incisions (caméra et instruments par deux voies distinctes).

Quelle chirurgie ? Pourquoi ? Par qui et pour qui ?

Les résultats à long terme des différents types de chirurgie sont équivalents en terme de décompression neurologique. Le choix est déterminé par le chirurgien selon ses habitudes de pratique et selon les patients. De manière générale, plus les incisions sont réduites et à distance du canal carpien, plus la récupération est rapide et le résultat cosmétique meilleur. Cependant certaines situations rendent impossible le traitement endoscopique et/ou mini-invasif comme les canaux carpiens trop serrés, une inflammation tendineuse rendant nécessaire une ténosynovectomie, une configuration anatomique non habituelle (cal vicieux, malformation par exemple). Dans la plupart des cas, nous réalisons la majorité des interventions sous endoscopie.

Quelles dont les suites et quels sont les résultats attendus ?

Aucune immobilisation n’est préconisée. L’utilisation de la main opérée est vivement encouragée. Elle permet une rééducation fonctionnelle par le patient lui-même. Elle est essentielle pour garder un schéma corporel symétrique. Elle est dictée par le respect de la non-douleur. La force est proscrite généralement 1 mois (dépend de la douleur surtout). Des antidouleurs, des anti-inflammatoires et de la vitamine C (prévention de l’algodystrophie, cf « complications ») sont prescrits. L’application de glace sur la zone opérée permet de limiter les hématomes et les oedèmes et constitue un véritable anti-inflammatoire naturelle. Au repos, la main est positionnée un peu plus haute que le coude afin d’éviter l’œdème des doigts.

Les douleurs neurologiques spécifiques du syndrome du canal carpien disparaissent quasi instantanément. Par contre des douleurs mécaniques post-opératoires sont habituelles et disparaissent progressivement le temps de la cicatrisation des différents tissus. Elles se situent sur le talon de la main en regard du ligament sectionné. Elles sont souvent surprenantes pour les techniques endoscopiques car à distance de l’incision cutanée. Elles diminuent au repos et augmentent lors de l’utilisation forcée de la main (torsion, appui sur le talon). 1 à 3 mois sont nécessaires pour leur disparition totale (plus long pour les techniques ouvertes).

Les pansements sont changés 2 à 3 fois par semaines. Si les points sont non résorbables (patients diabétiques ou intolérants aux fils résorbables), ceux-ci sont ôtés entre le 10e et le 15e jour post opératoire. Si les fils sont résorbables, des bandelettes stériles protègent les sutures (stéri-strips) et sont ôtées au bout d’une semaine. La durée des soins locaux est de 10 à 15 jours. Des pansements résistants à l’eau et permettant de se doucher sont généralement prescrits.

La conduite automobile n’est pas contre-indiquée. Elle est modulée selon les douleurs mécaniques. Elle est plus difficile quand la main opérée est la droite (passage de vitesse, notamment la marche arrière, frein à main).
La durée de l’arrêt de travail varie selon la profession entre 0 et 45 jours (travail physique lourd).
Les résultats à long terme sont excellents avec disparition totale de la symptomatologie pour les cas pris en charge précocement. En cas de séquelle neurologique préopératoire (lésion axonale), comme une perte de force liée à une atrophie musculaire, une perte de sensibilité, les résultats sont plus aléatoires, d’obtention plus longue et partielle.

Quelles sont les complications chirurgicales potentielles ?

En dehors des complications spécifiques aux différents types d’anesthésies les principales complications de la chirurgie du canal carpien sont : -infections : elles sont rares et superficielles. En effet, elles dépendent de la taille de la cicatrice et de la durée de l’intervention qui ici sont réduites. Aucun implant n’est posé et la main est bien vascularisée ce qui implique une bonne réponse immunitaire. Le risque est majoré en cas de diabète ou de baisse du système immunitaire (maladie, corticoïdes, traitements immunosuppresseurs…). Elles guérissent généralement rapidement avec des soins locaux éventuellement complétés d’antibiotiques.

-fibrose péri-nerveuse : le nerf libéré peut se loger entre les 2 berges du ligament fraîchement sectionné. Au cours de la cicatrisation ligamentaire, la cicatrice peut englober le nerf et le comprimer entrainant des douleurs similaires à celles présentées en préopératoire. Cette complication est rare, d’autant que la chirurgie est réalisée par endoscopie (cicatrice cutanée et ligamentaire sont décalées). Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale avec interposition de tissus entre ligament et nerf (muscle, graisse). Les résultats sont à ce moment là moins bons.

-algodystrophie : appelé également algo-neuro-dystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type 1. Elle n’est pas spécifique de la chirurgie du canal carpien mais se rencontre après tout traumatisme ou chirurgie des extrémités (main, poignet, pied, cheville). Il s’agit de manifestations complexes associant œdème, trouble de la coloration cutanée, trouble de la température cutanée, raideurs, douleurs diffuses. Elles peuvent toucher des doigts jusqu’à l’épaule (syndrome épaule-main). Les mécanismes sont encore mal connus. Il semblerait que l’exclusion de la main par différents facteurs (stress, douleurs, appréhension…) entrainerait une véritable « amputation virtuelle » de la main accompagnée ainsi des fameuses « douleurs fantômes ». L’utilisation immédiate de la main dans le respect de la non douleur est le traitement préventif le plus efficace. Un traitement préventif par vitamine C avant et surtout après la chirurgie diviserait également par 5 le risque d’apparition de cette complication (mécanisme d’action inconnu). Avec un taux allant de 0,5 à 5 % selon les différents auteurs c’est la complication la plus fréquente mais c’est aussi la plus facile à prévenir. En cas de survenue, la récupération est rallongée et les traitements associent rééducation douce (bains écossais, physiothérapie, ergothérapie), les antalgiques et anti-inflammatoires voire des traitements plus complexes proposés dans les centres antidouleurs.

-lésion iatrogène du nerf médian : le nerf peut être le siège d’une petite lésion par le bistouri ou par la caméra (endoscopie) lors de l’intervention. Ceci est extrêmement rare. Généralement en cas de lésion, il s’agit plutôt d’une compression par la camera lors de son passage dans les cas de canaux carpiens extrêmement serrés plutôt qu’une section partielle. La phase la plus à risque est le moment de l’introduction de la caméra. S’il s’agit d’une simple compression, les signes s’atteinte du nerf s’estompent avec les semaines.

-hématomes, troubles cicatriciels, autres : ces complications ne sont pas spécifiques à cette chirurgie mais communes à toutes les chirurgies. Il en va de même pour d’autres plus rares encore (allergie à un produit, etc…).

Il s’agit d’une des pathologies les plus fréquentes en chirurgie de la main. Pour des raisons dégénératives (vieillissement anatomique) ou mécaniques (surcharge liée à des gestes répétitifs et/ou lourds), les tendons fléchisseurs des doigts s’épaississent, souvent de manière localisée (pseudo-nodule).

Sur le plan anatomique, le pouce possède un seul tendon fléchisseur alors que les autres doigts en possèdent deux (fléchisseur superficiel et fléchisseur profond). Les tendons des doigts coulissent naturellement dans une gaine de glissement (gaine digitale). Cette gaine présente à certains endroits des épaississements (les poulies annulaires) qui permettent de maintenir les tendons plaqués contre les phalanges lors des mouvements de flexion afin d’éviter qu’ils ne prennent la corde. Lors d’un doigt à ressaut, l’épaississement tendineux rentre en conflit avec une poulie (la 1er poulie, dite poulie A1), poulie qui est inextensible. Il s’en suit un cercle vicieux puisque en forçant le mouvement, la poulie et le tendon s’enflamment (ténosynovite) et s’épaississent encore plus augmentant le conflit et donc les signes. Le doigt à ressaut peut toucher tous les doigts mais le plus souvent le pouce, le majeur et l’annulaire.

Signes cliniques

Dans un premier temps, le conflit tendineux et l’inflammation entrainent uniquement une douleur à la base du doigt mais qui peut irradier dans tout le doigt. Il n’y pas de ressaut ni de blocage. La douleur est mécanique c’est à dire aggravée après des efforts et améliorée par le repos. Un petit échauffement le matin au réveil peut néanmoins améliorer les signes au début.

Dans un second temps, en cas d’aggravation, il se produit un ressaut dans les mouvements de flexion-extension des doigts. Ce ressaut donne l’impression d’un « cran » à passer. Il peut être douloureux ou non avec une éventuelle irradiation ressentie à la face dorsale du doigt.

En dernier lieu, il peut se produire un blocage du doigt en flexion (plus rarement en extension). Le renflement nodulaire du tendon n’arrive plus à passer de part et d’autre de la poulie A1. Le blocage peut se réduire manuellement en tirant le doigt en extension. Dans les formes les plus sévères, la douleur empêche de remettre le doigt en extension et celui-ci reste donc bloqué en flexion. Dans ce cas, il est important de consulter sans trop tarder pour éviter l’enraidissement.

Examens complémentaires

Le diagnostic est assez aisé dans les formes à ressaut ou blocage et l’examen clinique suffit pour faire le diagnostic. Dans certaines formes atypiques ou débutantes, l’échographie permet de confirmer facilement le diagnostic.

Traitements

Repos

Si les signes sont récents et peu prononcés, et d’autant s’ils surviennent après une augmentation inhabituelle des efforts manuels (déménagement, bricolage occasionnel), le repos associé à un éventuel traitement anti-inflammatoire oral et/ou local peut suffire à faire disparaître les symptômes.

Infiltrations

Les infiltrations de dérivés cortisonés, réalisées avec ou sans contrôle échographique, donnent généralement de bons résultats notamment dans les stades débutants ou intermédiaires. Elles peuvent aussi être réalisées comme traitement de première intention pour les formes plus sévères mais la récidive est plus fréquente.

Traitement chirurgical à ciel ouvert ou par échographie

Il s’agit d’une intervention fréquente en chirurgie de la main. Elle réalisée habituellement sous anesthésie locorégionale voire même sous simple anesthésie locale. L’incision cutanée se situe en regard de la poulie A1 à la paume de la main, dans un pli cutané et mesure entre 1,5 et 2 cm pour la technique à ciel ouvert traditionnelle. Elle est punctiforme de 2 mm dans la paume de la main pour la technique échographique. Le principe est de lever le conflit entre poulie A1 et tendon fléchisseur soit en réséquant la poulie, soit en l’incisant soit en l’agrandissant. Si l’épaississement inflammatoire du tendon est très important, il peut être affiné (ténosynovectomie).

La technique réalisée sous échographie est réservée aux situations anatomiques favorables.

Chirurgie réalisée sous échographie (à gauche). Instrument utilisé pour sectionner la poulie A1 sous échographie (à droite).

Suites post opératoires

Un pansement simple est appliqué et renouvelé selon sa tenue. Les fils, s’ils sont non résorbables, sont ôtés à partir de la 2e semaine post opératoire. Il est vivement conseillé de mobiliser immédiatement le doigt sans limitation afin d’éviter les adhérences et les raideurs articulaires. La rééducation peut ainsi être effectuée seul (auto-rééducation) mais une aide par un kinésithérapeute peut être intéressante les premiers jours. Une attelle nocturne mettant le doigt en extension peut être préconisée s’il existe une difficulté ou une raideur à étendre le doigt complétement. En effet, la nuit le doigt n’est pas mobilisé et s’enraidit dans la position de repos naturelle qui est la légère flexion. La manutention lourde n’est pas à proprement parlé interdite mais difficile pendant 1 à 2 mois. Les récidives après chirurgie sont exceptionnelles.

Complications

Comme toute opération de chirurgie de la main, des complications générales non spécifiques peuvent survenir (algodystrophie, infections, hématomes, troubles de cicatrisation, etc…).

Les complications spécifiques est la raideur en flexion (flessum) du doigt et les adhérences. Les adhérences correspondent à des accolements des tendons à la gaine par des phénomènes de cicatrisation. La raideur en flexion correspond à la difficulté d’étendre complètement le doigt. Ces deux complications sont liées à un défaut de mobilisation en post opératoire mais il est aisé de les éviter en mobilisant le plus possible et sans limite le doigt notamment en extension.

L’entorse du pouce est une lésion fréquemment retrouvée en pathologie de la main et en particulier en chirurgie. Elle survient dans un contexte traumatique, le plus fréquemment dans les loisirs sportifs. Entorse classique du skieur ou à vélo (VTT). Elle survient par un retournement du pouce. En général, c’est la dragonne du skieur ou le guidon qui percute le pouce et entraine cette déformation.

Cette lésion entraine une rupture partielle ou complète du ligament collatéral du pouce. Il s’agit de façon quasi exclusive du ligament collatéral interne appelé également ligament collatéral ulnaire du pouce.

Les symptômes décrits par le patient peuvent aller d’une simple sensation d’étirement à un craquement audible. On retrouve un gonflement de l’articulation métacarpo-phalangienne. Cette articulation devient ensuite le siège de douleurs intenses. Un hématome de la base du pouce est classique, l’importance de cet hématome jusqu’à la base de l’ongle est un signe de gravité.

Il convient de souligner l’importance de la gravité de cette entorse. Cette distinction est faite en fonction de la stabilité de l’articulation. Si l’articulation est instable, cela correspond à une rupture ou un arrachement complet du ligament collatéral interne. Dans cette situation, il existe une laxité plus importante du pouce atteint par rapport au côté controlatéral, il s’agit alors d’une entorse grave. Ce diagnostic est fait lors de l’examen clinique médecin, mais peut également être constaté par le patient lui-même avec une perte de force de la pince pouce index, une impossibilité de tenir un stylo ou un guidon de vélo. A contrario, si l’articulation est stable, il s’agit d’une entorse bénigne.

Le plus souvent, une simple radiographie est nécessaire. Elle permet de s’assurer de l’absence de fracture associée, de luxation ou d’arthrose. Il est fréquent de retrouver un petit arrachement osseux sur l’une des insertions du ligament, correspondant à un arrachement du ligament collatéral interne et donc une entorse considérée comme grave. Une échographie peut parfois être réalisée afin de diagnostiquer un déplacement important du ligament au-dessus de la dossière de l’extenseur du pouce ce qu’on appelle un effet Stener.

Traitement de l'entorse du pouce

En cas d’entorse bénigne, le traitement est une simple immobilisation pour une durée de 6 semaines. Cette immobilisation est réalisée par une attelle sur mesure permettant une éventuelle rééducation précoce avec une kinésithérapeute.

En cas d’entorse grave, c’est-à-dire une rupture complète du ligament collatéral interne et une laxité de l’articulation métacarpo-phalangienne, le traitement est chirurgical. Il existe une indication opératoire car l'évolution naturelle est la laxité chronique (l’articulation ne « tient » pas) qui favorise avec le temps la survenue d’arthrose de l’articulation métacarpo-phalangienne. En effet, l’anatomie de ce ligament collatéral interne fait qu’en cas de rupture complète il lui est difficile de cicatriser. L’intervention chirurgicale, consistant à suture ou réinsérer le ligament, est donc nécessaire pour obtenir une articulation stable. Cette opération doit être réalisée dans les 15 jours suivant le traumatisme. Passé ce délai, le ligament se rétracte rendant sa suture impossible. Il est alors nécessaire de réaliser une ligamentoplastie, c’est-à-dire de reconstruire un nouveau ligament à l’aide d’un tendon prélevé au poignet.

L’intervention est réalisée en ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locorégionale. Les suites sont constituées d'une attelle thermoformée pour une période de 4 à 6 semaines entrecoupée de séances de rééducation immédiates quotidiennes pour éviter les adhérences et de l'interdiction du port de charges lourdes pour une durée de 45 jours.

Les complications chirurgicales sont très rares et non-spécifique (infection, hématome, trouble de cicatrisation, algodystrophie, etc...)

Suites post opératoires - évolution

Un traitement antalgique post opératoire suffit pour soulager efficacement le patient rapidement.

80% du résultat escompté est obtenu en termes de force, mobilité et diminution des douleurs à 3 mois environ (en l'absence d'algodystrophie) avec un résultat définitif aux alentours de 1 an post opératoire. L’obtention d’une pince pouce index stable et forte est obtenue entre 6 et 12 semaines.

Il peut parfois persister un léger gonflement et une petite raideur séquellaire dans les suites, non gênants pour les activités quotidiennes, secondaires à un épaississement du ligament collatéral interne cicatrisé.

La reprise du sport est autorisée à 3 mois post opératoires éventuellement plus tôt avec une attelle spécifique.

Une articulation est la jonction entre deux pièces osseuses qui permet leur mobilité. La mobilité est généralement permise dans un plan. Les autres plans sont stabilisés par les ligaments. Au niveau de l'articulation les 2 pièces osseuses sont recouvertes de chaque côté par une mince couche de cartilage.

Le cartilage est une substance non calcifiée, très hydratée et diminue les frictions à la manière du Téflon sur les poêles anti-adhésives.

L'arthrose correspond à l'usure des articulations c'est à dire à la diminution de l'épaisseur du cartilage. Au stade ultime, il n'y a plus du tout de cartilage et les os frottent les uns sur les autres entrainant leur déformation.

Images radiologiques d'arthrose digitale :

Au niveau des doigts l'arthrose peut survenir par vieillissement de l'articulation (atteinte dite dégénérative) ou secondairement à un traumatisme (fracture, atteinte ligamentaire). Elle touche essentiellement les articulations entre 1ere et 2e phalange (articulation interphalangienne proximale ou "IPP") et entre 2e et 3e phalange (articulation interphalangienne proximale ou "IPD").

L'atteinte dégénérative entre la main et les doigts (articulation métacarpo-phalangienne ou "MCP") est plus rare. Elle se retrouve plutôt après des traumatismes (fracture articulaire) ou en cas de maladie inflammatoire (rhumatisme inflammatoire).

A la phase initiale, le traitement repose sur des attelles de repos, des antalgiques et anti-inflammatoires ainsi que des infiltrations (cortisone voire lipofilling selon des études récentes).

En cas d’échec des traitements conservateurs, une intervention peut être discutée.

Il existe principalement 2 types d’intervention : la prothèse en titane Chrome-Cobalt-Polyéthylène, en silicone ou en pyrocarbone (arthroplastie prothétique) pour l'articulation IPP ou l'articulation MCP ou l'arthrodèse (blocage définitif d'une articulation) pour l'IPD. En effet la mobilité de l'IPP est très importante pour la fonction globale du doigt alors que l'articulation IPD bloquée laisse une mobilité du doigt assez fonctionnelle.

La prothèse donne de bon résultat sur la diminution des douleurs. Les mobilités ne sont malheureusement pas complètement retrouvées. La flexion moyenne post opératoire est de l'ordre de 90° (pour une normale à 110-120°).

L’ opération

L’opération est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale le plus souvent. Les soins de pansement sont réalisés durant environ 15 jours.

Si une prothèse est mise en place :
- si la prothèse est mise en place par la face palmaire du doigt, un simple strapping reliant le doigt opéré au doigt adjacent est appliqué
- si la prothèse est mise en place par la face dorsale du doigt, une attelle dynamique (qui laisse fonctionner le doigt) est mise en place pour 4 à 6 semaines

Si une arthrodèse est réalisée :
- une petite attelle protégeant uniquement la dernière articulation est mise en place pour 6 semaines

Dans les deux cas la rééducation est immédiatement débutée pour faire fonctionner les articulations restant mobiles.

Exemples de prothèses IPP (en titane Chrome-Cobalt-polyéthylène à gauche) MCP (en pyrocarbone au centre) et arthrodèse IPD (fixée à l'aide d'une implant en "X" à droite) :

La rhizarthrose correspond à l’arthrose de la base du pouce. Elle touche préférentiellement la femme après la ménopause mais peut aussi toucher l’homme, d’autant qu’il existe une activité manuelle soutenue ou des antécédents traumatiques.

L’arthrose se situe préférentiellement entre la base du 1eros métacarpien et l’os trapèze (articulation TM) mais peut aussi toucher l’articulation en os trapèze, scaphoïde et trapézoïde (articulation STT). Elle entraine une perte de force et une douleur à la base du pouce essentiellement dans les mouvements de pince pouce-index. Dans les formes évoluées, le pouce peut se déformer et prendre un aspect en lettre « Z ».

Aspect radiologique de l'arthrose de la base du pouce ("péri-trapézienne") et pouce en "Z":

A la phase initiale, le traitement repose sur des attelles de repos, des antalgiques et anti-inflammatoires ainsi que des infiltrations (cortisone voire visco-supplémentation).

En cas d’échec des traitements conservateurs, une intervention peut être discutée.

Il existe principalement 2 types d’intervention : la prothèse trapézo-métacarpienne (arthroplastie prothétique) ou la trapézectomie (arthroplastie non-prothétique avec ou sans ligamentoplastie, c’est à dire ablation de l’os trapèze qui est remplacé naturellement par un tissu fibreux cicatriciel d’interposition).

Ces deux interventions seront discutées selon la demande du patient et les conditions locales (hauteur restante du trapèze, atteinte ou non de l’articulation STT.

Les avantages de la prothèse sont :
- rapidité de récupération
- meilleure force de serrage
- meilleur aspect esthétique

Les inconvénients de la prothèse sont :
- risque de luxation
- risque d’usure

Les avantages et les inconvénients de la trapézectomie sont l’inverse de ceux de la prothèse.

En cas d’échec de la prothèse, il est toujours possible de réaliser une trapézectomie (l’inversion n’est pas possible) si bien que la prothèse, si les conditions techniques sont présentes, est privilégiée.

L’opération

L’opération est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale le plus souvent. Les soins de pansement sont réalisés durant environ 15 jours.

Si une prothèse est mise en place :
- une simple attelle amovible antalgique est mise en place, c’est à dire placée pour soulager les douleurs mais retirée le plus souvent pour des exercices de rééducation immédiats.

Si une trapézectomie est réalisée :
- afin de stabiliser la colonne du pouce, une immobilisation stricte est mise en place pour 6 semaines (attelle plâtrée post opératoire puis relais par attelle thermoformée).
- La rééducation du bout du pouce commence tout de suite mais l’ensemble de la colonne du pouce n’est débutée qu’à la 6esemaine post opératoire.

Aspects radiographiques post opératoires d’une prothèse trapézo-métacarpienne et d'une trapézectomie :

Une articulation est la jonction entre deux pièces osseuses qui permet leur mobilité. La mobilité est généralement permise dans un plan. Les autres plans sont stabilisés par les ligaments. Au niveau de l'articulation les 2 pièces osseuses sont recouvertes de chaque côté par une mince couche de cartilage.

Le cartilage est une substance non calcifiée, très hydratée et diminue les frictions à la manière du Téflon sur les poêles anti-adhésives.

L'arthrose correspond à l'usure des articulations c'est à dire à la diminution de l'épaisseur du cartilage. Au stade ultime, il n'y a plus du tout de cartilage et les os frottent les uns sur les autres entrainant leur déformation.

Images radiologiques d'arthrose digitale :

Au niveau des doigts l'arthrose peut survenir par vieillissement de l'articulation (atteinte dite dégénérative) ou secondairement à un traumatisme (fracture, atteinte ligamentaire). Elle touche essentiellement les articulations entre 1ere et 2e phalange (articulation interphalangienne proximale ou "IPP") et entre 2e et 3e phalange (articulation interphalangienne proximale ou "IPD").

L'atteinte dégénérative entre la main et les doigts (articulation métacarpo-phalangienne ou "MCP") est plus rare. Elle se retrouve plutôt après des traumatismes (fracture articulaire) ou en cas de maladie inflammatoire (rhumatisme inflammatoire).

A la phase initiale, le traitement repose sur des attelles de repos, des antalgiques et anti-inflammatoires ainsi que des infiltrations (cortisone voire lipofilling selon des études récentes).

En cas d’échec des traitements conservateurs, une intervention peut être discutée.

Il existe principalement 2 types d’intervention : la prothèse en titane Chrome-Cobalt-Polyéthylène, en silicone ou en pyrocarbone (arthroplastie prothétique) pour l'articulation IPP ou l'articulation MCP ou l'arthrodèse (blocage définitif d'une articulation) pour l'IPD. En effet la mobilité de l'IPP est très importante pour la fonction globale du doigt alors que l'articulation IPD bloquée laisse une mobilité du doigt assez fonctionnelle.

La prothèse donne de bon résultat sur la diminution des douleurs. Les mobilités ne sont malheureusement pas complètement retrouvées. La flexion moyenne post opératoire est de l'ordre de 90° (pour une normale à 110-120°).

L’ opération

L’opération est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale le plus souvent. Les soins de pansement sont réalisés durant environ 15 jours.

Si une prothèse est mise en place :
- si la prothèse est mise en place par la face palmaire du doigt, un simple strapping reliant le doigt opéré au doigt adjacent est appliqué
- si la prothèse est mise en place par la face dorsale du doigt, une attelle dynamique (qui laisse fonctionner le doigt) est mise en place pour 4 à 6 semaines

Si une arthrodèse est réalisée :
- une petite attelle protégeant uniquement la dernière articulation est mise en place pour 6 semaines

Dans les deux cas la rééducation est immédiatement débutée pour faire fonctionner les articulations restant mobiles.

Exemples de prothèses IPP (en titane Chrome-Cobalt-polyéthylène à gauche) MCP (en pyrocarbone au centre) et arthrodèse IPD (fixée à l'aide d'une implant en "X" à droite) :

Les fractures des doigts et des métacarpes sont fréquentes en chirurgie de la main et en orthopédie de manière générale. Elles sont secondaires le plus souvent à un traumatisme directe (sportif avec ballon) ou une torsion pour les phalanges des doigts ou un traumatisme direct ou écrasement pour les os métacarpiens de la main (classique coupe de poing dans un mur ou une porte).

Il existe trois phalanges par doigt : la phalange distale (appelée aussi P3) qui est la phalange à la plus au bout du doigt, là où est positionné l'ongle; la phalange proximale (appelée aussi P1) qui est la phalange la plus proche de la main à la base du doigt; et la phalange intermédiaire entre ces deux dernières (appelée aussi P2). Le pouce ne comprend que deux phalanges (P1 et P2).

Les métacarpes ou os métacarpiens sont les os qui relient les phalanges aux petits os de la main (les os du carpe dont fait partie le scaphoïde). Se sont les os de la main. Il existe un os métacarpien par rayon digital.

Devant une impotence fonctionnelle douloureuse avec douleur exquise secondaire à une chute, le diagnostic est confirmé à l'aide de radiographies. En cas de doute ou de fracture complexe (articulaire), un scanner complémentaire peut être réalisé.

Les fractures des os métacarpien des doigts longs (tous les doigts sauf le pouce) non déplacées sont généralement traitées sans chirurgie par immobilisation pour une durée de 6 semaines, temps de consolidation. C'est le traitement dit "orthopédique". Cette immobilisation est spécifique, souvent réalisée par un ortho-prothésiste ou un kinésithérapeute ayant cette formation. En effet, l'immobilisation est le plus souvent une coque en plastique thermoformé sur mesure permettant de stabiliser la fracture tout en autorisant une certaine mobilité des doigts pour éviter l'enraidissement qui se produit très rapidement suite aux traumatismes des doigts. Une rééducation spécifique est généralement préconisée également la mécanique des doigts étant assez complexe.

Les fractures du quatrième et du cinquième métacarpiens tolèrent un certain degré de déplacement et peuvent être traitées ainsi sans chirurgie. L'angulation résiduelle séquellaire n'a pas de conséquence fonctionnelle si elle reste modérée.

Les fractures du deuxième et du troisième métacarpiens ne tolèrent pas de déplacement. Ainsi tout déplacement pose l'indication de chirurgie pour correction.

Les fractures du premier métacarpien sont plus particulières. En effet, les muscles de la pince sont très puissants et un déplacement peut progressivement se produire même sous immobilisation. Si une immobilisation est décidée, celle-ci sera stricte et surveillée de près par des radiographies. Le moindre déplacement est traité par chirurgie. Ces fractures sont aussi plus fréquemment articulaires.

Les fractures des phalanges non déplacées peuvent être traitées sans chirurgie dans certaines conditions. La position du trait et son type conditionne se traitement (dépend des attaches tendino-musculaires). Ce traitement consiste en l'association d'une immobilisation et d'une rééducation particulières (Thomine). Les fractures des phalanges distales (P3) sont particulières car soit liées à l'arrachement d'un insertion tendineuse (doigt en maillet dit "mallet finger" pour le tendon extenseur ou "jersey finger" ("rugby finger") pour le tendon fléchisseur) soit liées à un écrasement (fractures pouvant être ouvertes et/ou associées à une lésion d'ongle, ce sont les classiques "doigts coincés dans les portes" dit "doigt de porte"). La décision de traitement chirurgical ou par attelle immobilisant uniquement le bout du doigt sera prise en fonction du type de lésion.

Les fractures déplacées sont généralement traitées par chirurgie. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". Le but est de restaurer l'anatomie et de favoriser une mobilisation immédiate pour éviter les raideurs.

Chirurgie des fractures des phalanges et des métacarpes

L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide de broches, de plaques ou de vis. Les plaques sont généralement fixées dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse. Le type de matériel utilisé dépend des caractéristiques de la fracture et de la qualité osseuse.

Des radiographies (fluoroscopie) sont réalisées pendant l'intervention pour s'assurer du bon positionnement des fragments fracturaires et du matériel (plaque et vis).

En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation dépend des caractéristiques de la fracture. L'objectif est d'avoir une immobilisation la plus simple et courte possible pour faciliter la rééducation immédiate.

Suites opératoires

Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Les sutures sont ôtées au bout de 2 semaines si non résorbables. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute pour les fractures des métacarpiens, systématiquement aidées par un kinésithérapeute dans les fractures de phalanges. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation. Le résultat final est autant lié à la qualité de la rééducation que la chirurgie.

Complications

La raideur digitale est la complication la plus fréquente des fractures des phalanges quelque soit le traitement.

Le reste des complications et non spécifique.

Pour les fractures quelque soit le traitement (chirurgical ou non), peuvent survenir : déplacement secondaire, une algodystrophie (SDRC type 1), une raideur et des douleurs séquellaires, arthrose pour les fractures articulaires.

Pour les fractures traitées chirurgicalement, peuvent survenir : infection, hématomes, troubles de cicatrisation, déplacement secondaire.

Les fractures des doigts et des métacarpes sont fréquentes en chirurgie de la main et en orthopédie de manière générale. Elles sont secondaires le plus souvent à un traumatisme directe (sportif avec ballon) ou une torsion pour les phalanges des doigts ou un traumatisme direct ou écrasement pour les os métacarpiens de la main (classique coupe de poing dans un mur ou une porte).

Il existe trois phalanges par doigt : la phalange distale (appelée aussi P3) qui est la phalange à la plus au bout du doigt, là où est positionné l'ongle; la phalange proximale (appelée aussi P1) qui est la phalange la plus proche de la main à la base du doigt; et la phalange intermédiaire entre ces deux dernières (appelée aussi P2). Le pouce ne comprend que deux phalanges (P1 et P2).

Les métacarpes ou os métacarpiens sont les os qui relient les phalanges aux petits os de la main (les os du carpe dont fait partie le scaphoïde). Se sont les os de la main. Il existe un os métacarpien par rayon digital.

Devant une impotence fonctionnelle douloureuse avec douleur exquise secondaire à une chute, le diagnostic est confirmé à l'aide de radiographies. En cas de doute ou de fracture complexe (articulaire), un scanner complémentaire peut être réalisé.

Les fractures des os métacarpien des doigts longs (tous les doigts sauf le pouce) non déplacées sont généralement traitées sans chirurgie par immobilisation pour une durée de 6 semaines, temps de consolidation. C'est le traitement dit "orthopédique". Cette immobilisation est spécifique, souvent réalisée par un ortho-prothésiste ou un kinésithérapeute ayant cette formation. En effet, l'immobilisation est le plus souvent une coque en plastique thermoformé sur mesure permettant de stabiliser la fracture tout en autorisant une certaine mobilité des doigts pour éviter l'enraidissement qui se produit très rapidement suite aux traumatismes des doigts. Une rééducation spécifique est généralement préconisée également la mécanique des doigts étant assez complexe.

Les fractures du quatrième et du cinquième métacarpiens tolèrent un certain degré de déplacement et peuvent être traitées ainsi sans chirurgie. L'angulation résiduelle séquellaire n'a pas de conséquence fonctionnelle si elle reste modérée.

Les fractures du deuxième et du troisième métacarpiens ne tolèrent pas de déplacement. Ainsi tout déplacement pose l'indication de chirurgie pour correction.

Les fractures du premier métacarpien sont plus particulières. En effet, les muscles de la pince sont très puissants et un déplacement peut progressivement se produire même sous immobilisation. Si une immobilisation est décidée, celle-ci sera stricte et surveillée de près par des radiographies. Le moindre déplacement est traité par chirurgie. Ces fractures sont aussi plus fréquemment articulaires.

Les fractures des phalanges non déplacées peuvent être traitées sans chirurgie dans certaines conditions. La position du trait et son type conditionne se traitement (dépend des attaches tendino-musculaires). Ce traitement consiste en l'association d'une immobilisation et d'une rééducation particulières (Thomine).

Les fractures des phalanges distales (P3) sont particulières car soit liées à l'arrachement d'un insertion tendineuse (doigt en maillet dit "mallet finger" pour le tendon extenseur ou "jersey finger" ("rugby finger") pour le tendon fléchisseur) soit liées à un écrasement (fractures pouvant être ouvertes et/ou associées à une lésion d'ongle, ce sont les classiques "doigts coincés dans les portes" dit "doigt de porte"). La décision de traitement chirurgical ou par attelle immobilisant uniquement le bout du doigt sera prise en fonction du type de lésion.

Les fractures déplacées sont généralement traitées par chirurgie. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". Le but est de restaurer l'anatomie et de favoriser une mobilisation immédiate pour éviter les raideurs.

Chirurgie des fractures des phalanges et des métacarpes

L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide de broches, de plaques ou de vis. Les plaques sont généralement fixées dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse. Le type de matériel utilisé dépend des caractéristiques de la fracture et de la qualité osseuse.

Des radiographies (fluoroscopie) sont réalisées pendant l'intervention pour s'assurer du bon positionnement des fragments fracturaires et du matériel (plaque et vis).

En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation dépend des caractéristiques de la fracture. L'objectif est d'avoir une immobilisation la plus simple et courte possible pour faciliter la rééducation immédiate.

Suites opératoires

Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Les sutures sont ôtées au bout de 2 semaines si non résorbables. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute pour les fractures des métacarpiens, systématiquement aidées par un kinésithérapeute dans les fractures de phalanges. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation. Le résultat final est autant lié à la qualité de la rééducation que la chirurgie.

Complications

La raideur digitale est la complication la plus fréquente des fractures des phalanges quelque soit le traitement.

Le reste des complications et non spécifique.

Pour les fractures quelque soit le traitement (chirurgical ou non), peuvent survenir : déplacement secondaire, une algodystrophie (SDRC type 1), une raideur et des douleurs séquellaires, arthrose pour les fractures articulaires.

Pour les fractures traitées chirurgicalement, peuvent survenir : infection, hématomes, troubles de cicatrisation, déplacement secondaire.

Les fractures, même bien traitées, peuvent présenter des complications. Elles peuvent mettre du temps à consolider (retard de consolidation) voire ne pas consolider du tout ce que l'on nomme pseudarthrose. Elles peuvent aussi consolider mais dans une mauvaise position, c'est ce que l'on nomme une consolidation en cal vicieux.

PSEUDARTHROSE

La pseudarthrose est définie par une absence de consolidation après 6 mois de traitement bien conduit. En pratique, la consolidation peut survenir après ce délai de 6 mois si une amorce de consolidation se voit avant (cal osseux progressif) et la pseudarthrose est considérée s'il n'existe aucune amorce de consolidation sur 2 examens successifs. C'est pseudarthrose peut s'accompagner de symptômes (douleurs) ou au contraire rester latente et devenir symptomatique qu'à distance lors de la survenue de complications secondaires (comme l'arthrose du poignet dans les pseudarthroses du scaphoïde qui peuvent rester silencieuses pendant plusieurs mois ou années).

Le diagnostic repose sur les examens d'imagerie (radiographies, scanner).

Le tabac (surtout +++), les problèmes de santé généraux (problèmes de circulation, diabète) dont des facteurs favorisants ainsi que le défaut d'observance (c'état à dire ne pas porter son immobilisation par exemple).

Si les traitements sont imparfaits (fixation non stable), la reprise chirurgicale par du matériel d'ostéosynthèse (plaque, vis) plus stable peut suffire à traiter la pseudarthrose. Le traitement des facteurs favorisants doit être toujours associé (arrêt du tabac +++).

Si les traitements déjà réalisés sont satisfaisants, la prise en charge générale consiste à ré-aviver le foyer de fracture (décortication) et ajouter de l'os (greffe d'os). Ce greffon osseux peut provenir du patient lui-même (hanche, poignet), d'os de banque ou d'os de synthèse.

La pseudarthrose la plus fréquente et la plus connue à la main est celle du scaphoïde.

CAL VICIEUX DE FRACTURE

Une fracture déplacée peut consolider dans tel quel, dans une position anormale. Le cal osseux ainsi formé est défini comme "vicieux". Les conséquences peuvent être minimes en fonction de localisation et si le déplacement n'est pas majeur. Inversement, ce cal vicieux peut entrainer d'important troubles fonctionnels si la localisation est proche de l'articulation ou passe à travers l'articulation ou si le déplacement est conséquent.

Si le cal vicieux entraine des conséquences, un traitement chirurgical peut être discuté. Il repose la plupart du temps sur la recoupe du cal vicieux dite "ostéotomie" (la fracture initiale est recréée mais de manière nette et précise) et la réorientation des pièce osseuse selon l'anatomie normale. Une greffe osseuse complémentaire est le plus souvent nécessaire. Comme pour une fracture fraîche, l'ostéotomie sera stabilisée par du matériel d'ostéosynthèse (plaque, vis, broches etc...). D'autres solutions sont possibles si les conséquences ont entrainé une arthrose.

Il faut distinguer les lésions tendineuses par traumatisme fermé (doigt en boutonnière, doigt en maillet, jersey singer) des lésions par plaie.

Lésions tendineuses par traumatisme fermé

Il s'agit le plus souvent de traumatismes sportifs (sport de balles - ballon) bien que des accidents domestiques peuvent en être responsables également.

Une contrainte extérieure vient fléchir ou étendre brutalement une articulation. Le tendon et le muscle qui y est attaché n'ont pas le temps de se détendre et, au contraire, par réaction réflexe ont tendance à se rétracter dans le sens opposé. La force est telle que le tendon se rompt, le plus souvent au ras de son insertion osseuse pouvant emporter avec lui un petit fragment osseux.

Les formes les plus fréquentes sont :

- le doigt en maillet ("mallet finger" des anglo-saxons) : il s'agit de la rupture du tendon extenseur au dos de la dernière phalange. Le bout du doigt ne peut plus se relever activement (alors que passivement l'extension est possible). Le traitement est généralement orthopédique, c'est à dire sans chirurgie. Une attelle immobilisant la dernière articulation (IPD) en légère hyperextension est appliquée 24h sur 24h pendant 2 à 3 mois.

- le doigt de maillot plutôt connu sous le vocable anglo-saxon "Jersey finger" ou "Rugby finger" : il s'agit de la rupture du tendon fléchisseur à la face palmaire de la dernière phalange. Le bout du doigt ne peut plus se fléchir activement (alors que passivement la flexion est possible). Le traitement est toujours chirurgical car le tendon fléchisseur se rétracte tout de suite comme un élastique. Après la chirurgie, une attelle dorsale immobilisant le poignet main et les doigts en flexion est portée pendant 6 semaines mais la rééducation est tout de suite réalisée sous la surveillance d'une kinésithérapeute.

- le doigt en boutonnière : il s'agit de la rupture de la partie du tendon extenseur (bandelette médiane) qui s'insère au dos de la phalange intermédiaire. L'articulation "IPP" ne peut plus se relever activement (mais la mobilisation passive est possible). Il existe assez rapidement une compensation de l'articulation "IPD" qui a tendance à l'hyperextension. Le traitement à la phase aiguë est le plus souvent orthopédique par attelle (dynamique ou statique) ne prenant que le doigt. Certaines formes notamment les formes chroniques peuvent nécessiter une chirurgie.

Lésions tendineuses par plaie

Il d'agit de lésion par section due à une plaie traumatique (couteau, verre, cutter etc...).

Les plaies par verre sont source de piège car peuvent être courtes mains profondes entrainant des section tendineuses mais aussi possiblement artérielles ou nerveuses. La section du tendon peut être à distance de la plaie cutanée selon la position du doigt lors de la coupure (en flexion ou extension).

Le principe universel consiste à explorer toute plaie de la main de manière chirurgicale afin de vérifier l'absence de lésion ou au contraire pouvoir les réparer. Cette exploration nécessite le plus souvent l'agrandissement de la plaie initiale et permettra également un lavage abondant pour diminuer le risque d'infection.

En cas de tendon sectionné, celui-ci sera réparé à l'aide de fils de suture, éventuellement réinséré à travers l'os si sectionné proche de son insertion osseuse. Une attelle de protection sera portée durant les 6 semaines post opératoires et la rééducation sera immédiatement débutée sous la surveillance d'une kinésithérapeute.

Les plaies de la main et des doigts sont des lésions très fréquentes et une grande partie de l'activité de chirurgie de a main. Les types de lésion sont nombreux et variés et lié à l'objet responsable (couteau, verre, cutter, plaque de métal etc...).

Les plaies par verre ou céramique sont source de piège car peuvent être courtes mains profondes entrainant des section tendineuses mais aussi possiblement artérielles ou nerveuses. La section du tendon peut être à distance de la plaie cutanée selon la position du doigt lors de la coupure (en flexion ou extension).

Le principe universel consiste à explorer toute plaie de la main de manière chirurgicale afin de vérifier l'absence de lésion ou au contraire pouvoir les réparer. Cette exploration nécessite le plus souvent l'agrandissement de la plaie initiale et permettra également un lavage abondant pour diminuer le risque d'infection.

Lésions tendineuses

Il existe au dos de la main et des doigts les tendons extenseurs (ou "appareil extenseur" car il s'agit d'une nappe tendineuse complexe) et à la face antérieure ou paume les tendons fléchisseurs (deux par doigts longs, un tendon fléchisseur profond et un tendon fléchisseur superficiel, le pouce n'ayant qu'un tendon dit "long fléchisseur").

En cas de tendon sectionné, celui-ci sera réparé à l'aide de fils de suture, éventuellement réinséré à travers l'os si sectionné proche de son insertion osseuse. Une attelle de protection sera portée durant les 6 semaines post opératoires et la rééducation sera immédiatement débutée sous la surveillance d'une kinésithérapeute.

Lésion artérielle

La main est vascularisée principalement par deux artères provenant de l'avant-bras : l'artère radiale et l'artère cubitale.

Ces deux artères se rejoignent dans la paume de la main formant des arcades artérielles.

De ces arcades naissent des branches dites inter-métacarpiennes qui se diviseront pour donner 2 artères collatérales qui chemineront à la face palmaire des doigts de chaque côté, accompagnées des nerfs dits "collatéraux". L'ensemble nerf + artère est appelé "pédicule".

L'atteinte des deux artères d'un doigt est particulièrement grave car l'irrigation ne se fait plus (le doigt est dit "dévascularisé") se qui peut conduire à la perte du doigt. Si une seul artère est atteinte, le doigt est généralement toujours vascularisé.

La lésion artérielle peut, si elle est franche et nette, être réparée directement par sutures microchirurgicales. Les efforts seront limités dans les semaines post opératoires, éventuellement une attelle mise en protection, le temps que les parois artérielles cicatrisent. Si la plaie a entrainé une perte de substance, la réparation peut nécessité une greffe (avec un bout de veine).

Lésion nerveuse

Trois principaux nerfs innervent la main (nerf radial, nerf médian, nerf ulnaire dit aussi "cubital").

A l'image des artères, les nerfs se divisent et deviennent de plus en plus petits en distalité.

Le traitement est similaire aux lésions artérielles (suture +/- greffe chirurgicale) à la différence que le résultat n'est pas immédiat. En effet, une section de nerf entraine la perte de sensibilité cutanée en aval de la lésion (ou un déficit moteur si le nerf innerve un muscle mais ceci plus haut à la main ou au poignet). Après suture, le "contact électrique" n'est pas rétabli c'est la gaine du nerf qui est suturée. Le nerf lésé doit "repousser" dans son conduit fraîchement réparé ce qui prend du temps (environ 0,5 mm par jour ). En repoussant, le nerf peut faire des erreurs et la sensation reste le plus souvent différente.

Lésions cutanées - pertes de substance cutanée

Il peut arriver qu'une surface particulièrement importante de peau ait été coupée et séparée ("scalp"). La plaie ne peut être suturée directement et ce manque de peau peut être traité par "cicatrisation dirigée" ou "bourgeonnement". Dans ce cas, après nettoyage soigneux, un pansement spécial est appliqué et la peau cicatrisera ("repoussera") à partir des berges et du fond de la plaie (comme une ampoule après frottement). Ce traitement est adapté aux petites pertes de substance si aucune structure dite "noble" (tendon, artère, nerf) n'est apparent.

En cas d'élément anatomique noble exposé, celui-ci doit être couvert par un tissu. La peau adjacente ou venant d'une région proche peut être glissée par dessus (lambeau) ou être greffée à partir d'une localisation plus lointaine (avant-bras, bras).

Complications des plaies

infections

La plaie est initialement contaminée par des bactéries par l'objet responsable. Malgré un lavage abondant et méticuleux initial éventuellement associé à la prise d'antibiotiques, l'infection reste possible, et est statistiquement plus fréquente que lors de chirurgie dite "programmée". Le patient et les différents acteurs de soins (kinésithérapeute, infirmier(e), médecin traitant) doivent restés attentifs à l'évolution de la plaie.

Adhérences

Toute cicatrice peut entrainer la création d'adhérences. Ce sont des accolements fibreux cicatriciels qui empêchent le glissement naturel des tissus. Elles sont particulièrement gênantes pour la fonction lorsqu'elles surviennent sur les tendons. Le meilleur moyen de les prévenir est de mobiliser rapidement les tendons réparés.

Ruptures tendineuses secondaires

La mobilisation précoce des tendons réparés permet de lutter contre les adhérences mais cette mobilisation doit être supervisée afin de ne pas excéder la résistance à la rupture de la suture tendineuse (10 à 15 kg) et ce le temps de la cicatrisation tendineuse (au minimum de 6 semaines). Si la force exercée sur la suture est trop excessive celle-ci peut lâcher conduisant à une nouvelle chirurgie.

Défaut de sensibilité - névrome

La cicatrisation nerveuse est souvent imparfaite conduisant à une perte de sensibilité plus ou moins partielle.

Le nerf peut ne pas réussir à traverser le site de la suture du conduit et cicatriser sur lui-même en "boule", c'est le névrome. En plus du manque de sensibilité s'ajoute une douleur électrique avec irradiations à la percussion de ce névrome. Attention tout de même, lors de la repousse du nerf ce phénomène de décharge électrique peut se produire mais suit dans ce cas le front de repousse nerveuse (migre vers le bout du doigt).

Autres complications

D'autres complications sont possibles mais non spécifiques (hématomes, troubles de cicatrisation, algodystrophie etc...)

Exemple : exploration d'une plaie de la main, visualisation de la division nerveuse pour donner les nerfs collatéraux

Le lipofilling, appelé aussi graisse de graisse autologue concentrée, est une technique mise au point par Coleman dans les années 90. La graisse est prélevée par liposuccion au niveau de l'abdomen, des hanches ou des cuisses. Elle est ensuite centrifugée afin de récupérera graisse la plus concentrée et la pure possible. Elle est ensuite réinjectée dans les zones voulues. Les principes thérapeutiques reposent sur les propriétés anti-inflammatoires des cellules adipeuses, les propriété mécaniques (plan de glissement, amorti) de la graisse et les propriétés régénératrices par la présence de cellules souches mésenchymateuses au sein de la graisse. Ces cellules souches sont ainsi susceptibles de régénérer les tissus.

Applications du lipofilling en chirurgie de la main

Initialement le lipofilling était utilisé par les chirurgiens esthétiques pour combler des déficits de matière en reconstruction (sein, visage) ou pour rajouter du volume à des fins esthétiques.

L'amélioration spectaculaire des cicatrices présentes dans les zones recevant le lipofilling a permis de découvrir la caractéristique "régénératrice" du lipofilling.

L'application en chirurgie de la main a débuté dans le traitement des brûlures puis dans le traitement de la maladie de Dupuytren. L'application dans la chirurgie esthétique de la main s'est développée parallèlement.

Plus récemment, le lipofilling s'est développé dans le traitement des séquelles cicatricielles post traumatiques ou après chirurgie et des travaux encore plus récents permettent d'entrevoir le lipofilling injecté en intra articulaire comme un traitement complémentaire à l'arthrose.

Reconstruction et amélioration esthétique de la main

Suite aux effets du vieillissement, la peau devient plus flasque, moins hydratée et se ridule. Le lipofilling est une solution intéressante si les traitements locaux (crèmes) ne sont plus efficaces. Le lipofilling dans cette indication est assez proche de son utilisation dans les séquelles de brûlures ou dans la maladie nommée sclérodermie. Dans ces indications, la graisse est injectée et répartie de manière uniforme.

Suite à des traumatismes particulièrement graves (amputations, plaies délabrantes), la peau se retrouve directement accolée aux os ou certaines zones de la main se retrouvent décharnées. Dans cette indication la graisse est injectée de manière plus ciblée afin de recréer des volumes naturels esthétiques ou afin de recréer les volumes de matière qui protègent naturellement les structures (en particulier la pulpe des doigts). Le lipofilling est aussi une solution pour retrouver des plans de glissement (entre la peau et les tendons par exemple) et pour diminuer les douleurs et gênes liées aux cicatrices (rétraction, tiraillements, picotements).

Lipofilling de l'index après amputation partielle distale de la dernière phalange. Après un premier lambeau de couverture réalisée en urgence, le lipofilling permet la reconstruction d'une nouvelle "pulpe" permettant de jouer à nouveau de la guitare de manière confortable.

Lipofilling et maladie de Dupuytren : le PALF (Percutaneous Aponevrotomy LipoFilling)

La maladie de Dupuytren est la rétraction de l'aponévrose palmaire superficielle de la main, tissu fibreux présent à la paume de la main entre la peau et les tendons. Une page de notre site y est dédiée. Quand la bride rétractile est présente à la peau et bien perceptible, indépendante des autres srtucutes, celle-ci peu être coupée à travers la peau par une aiguille sans incision (aponevrotomie percutanée). Le doigt se déplie à nouveau et l'espace libre correspondant à la bride coupée est rempli par de la graisse concentrée (lipofilling) ce qui permet de limiter les récidives et améliorer l'aspect cutanée. Si les conditions locales sont réunies et que l'indication est possible, la récupération est bien plus précoce que la technique conventionnelle à ciel ouvert.

Traitement de la maladie de Dupuytren du 5e doigt par technique PALF (percutaneous aponevrotomy lipofilling). Aspects pré et post-opératoires.

Lipofilling et arthrose

Le lipofilling dans le traitement de l'arthrose est une indication très récente. Le recul est encore faible mais les résultats semblent très prometteurs. La graisse centrifugée est réinjectée sous contrôle radiologique ou arthroscopique (caméra) dans l'articulation souffrant d'arthrose. Les mécanismes d'actions ne sont pas encore élucidés mais l'hypothèse des propriétés régénératrices des cellules souches et des propriétés même des cellules graisseuses (adipocytes) est avancée. C'est probablement le maillon thérapeutique intermédiaire entre infiltrations classiques (cortisone, acide hyaluronique) et chirurgies plus invasives d'autant que les risques sont très modérés.

La technique du lipofilling

L'intervention est réalisée en ambulatoire. Elle peut être réalisée pour anesthésie locale même pour la partie liposuccion. Une petite sédation peu têtre proposée pour plus de confort.

La première partie consiste à récupérer la graisse (le plus souvent à l'abdomen) à l'aide d'une micro-canule de liposuccion. Cette canule est beaucoup plus petite que celle utilisée pour les liposuccion esthétique si bien que le trou d'entrée est réalisé avec une aiguille et non une cicatrice.

La graisse récupérée est ensuite centrifugée de manière stérile. Après centrifugation, la graisse est séparée des substances aqueuses (liquide d'anesthésie, sang) et des substances huileuses (graisse provenant de cellules ayant éclatées pendant la centrifugation).

La graisse concentrée est réinjectée à l'aide de micro voire nano-canules c'est à dire des canules ultra-fines permettant une répartition très précise. Ici encore la taille des canules ne nécessite pas d'incision.

Un petit pansement est appliqué sur la "piqûre" du prélèvement et sur les piqûres de injection.

Suites post-opératoires du lipofilling

Le pansement appliqué pendant l'opération est généralement suffisant pour les 2-3 jours suivants. Néanmoins il peut être changé 1 à 2 fois si besoin.

Les douleurs sont modérées. Au niveau abdominal, une petite ecchymose peut être visible et les douleurs proches d'une piqûre d'héparine (traitement contre les phlébites).

Au niveau du site d'injection de graisse, les douleurs dépendent du volume injecté et de la souplesse des tissus c'est à dire de la pression mise.

Plusieurs séances peuventêt être nécessaires selon la fonte de la graisse injectée et de l'objectif recherché. En effet l'amélioration des douleurs et de la souplesse des tissus est obtenue dès la première injection avec un résultat stabilisé à 3 mois. Si l'augmentation de volume est recherché plusieurs injections sont souvent nécessaires.

Résultats et complications

Les complications sont rares et non spécifiques. On citera les théoriques infections, hématomes etc... Le caractère peu invasif explique la rareté des complications.

Les résultats dépendent des pathologies initiales et la satisfaction de l'attente du patient. On peut néanmoins noter que la quasi totalité des patients ressent une amélioration après un lipofilling, allant de faible à beaucoup.

Exemple de résultats : amélioration esthétique et fonctionnelle après amputation digitale partielle

La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente en chirurgie de la main et en orthopédie de manière générale. Elle est secondaire le plus souvent à une chute sur la main et le poignet. Elle peut être simple si l'énergie de traumatisme est faible (juste de sa hauteur par maladresse) ou complexe si l'énergie est plus importante (accident sportif, accident de la circulation, chute de grande hauteur).

Le poignet est la jonction entre les os de l'avant-bras, le radius et le cubitus dit aussi "ulna", et les os du carpe (dont le scaphoïde le plus connu). Une fracture peut donc se produire sur l'un de ces os. Le radius est l'os le plus souvent touché éventuellement accompagné d'une petite fracture du cubitus (ulna). Nous évoquerons donc la prise en charge de ce type de fracture (la plus fréquente).

Devant une impotence fonctionnelle douloureuse avec douleur exquise secondaire à une chute, le diagnostic est confirmé à l'aide de radiographies. En cas de doute ou de fracture complexe (articulaire), un scanner complémentaire peut être réalisé.

Les fractures non déplacées sont généralement traitées par immobilisation stricte pour une durée de 6 semaines, temps de consolidation. C'est le traitement dit "orthopédique". Différents types de matériaux peuvent être utilisés. Le plâtre est généralement utilisé à la phase initiale, aux urgences, car son temps de prise long permet une adaptation à l'oedème traumatique et ainsi de limiter le risque de compression sous immobilisation d'autant qu'il est rarement mise en place de façon circulaire (gouttière). Après quelques jours, si les radiographies de contrôle attestent de l'absence de déplacement de la fracture, ce plâtre temporaire peut être remplacé par une immobilisation plus confortable car plus légère : soit une résine soit une attelle en plastique thermoformée sur mesure. Cette dernière est certainement la plus confortable mais nécessite une bonne observance du patient (respect du port 24h sur 24h).

Les fractures déplacées sont généralement traitées par chirurgie. Les éléments fracturaires déplacés sont "remis en place" c'est la "réduction de la fracture". La fracture est ensuite stabilisée à l'aide de matériel (broches, plaque ou vis) c'est ce que l'on nomme "l'ostéosynthèse". Actuellement, les plaques à vis dites "verrouillées" ont succédé aux broches ou aux plaques simples.

Radiographies : exemple de fracture du radius (face et profil)

Chirurgie des fractures du poignet (plaque verrouillée)

L'opération est réalisée durant une seul journée (ambulatoire). Elle est généralement réalisée sous anesthésie générale. Dans le cadre des fractures du poignet touchant le radius (éventuellement associé à une petite fracture du cubitus). L'opération classique consiste en une ouverture cutanée sur la face antérieure du poignet, dans l'axe du poignet, de 3 à 7 cm de long selon l'importance de la fracture. Après réduction de la fracture, celle-ci est stabilisée à l'aide d'une plaque vissée dans l'os à l'aide de vis dont la tête est aussi filtée ce qui permet leur blocage dans la plaque. Ce procédé permet une fixation solide quelque soit la qualité osseuse.

En cas de fracture articulaire, une caméra miniaturisée (arthroscopie) peut être utilisée afin de vérifiée la bonne réduction des fragments fracturés articulaires.

Des radiographies (fluoroscopie) sont réalisées pendant l'intervention pour s'assurer du bon positionnement des fragments fracturaires et du matériel (plaque et vis).

Exemples de plaques utilisées pour stabiliser une fracture du radius (poignet)

Radiographies de face (gauche) et profil (droite) après réduction et ostéosynthèse de la fracture précédemment donnée en exemple

En fin d'intervention un pansement simple est appliqué et l'immobilisation consiste en une simple attelle
amovible à scratch positionnée à titre antalgique uniquement.

Vidéo explicative d'une technique opératoire spécifique pour la réduction des fractures du poignet

Suites opératoires

Les pansements sont régulièrement changés pendant environ 2 semaines. Des sutures résorbables sont généralement utilisées. L'application fréquente de glace permet de limiter l'oedème et les hématomes et l'utilisation d'antalgiques. La mobilisation douce hors attelle est encouragée dès le début aidée si besoin d'un kinésithérapeute, l'objectif étant le sevrage progressif de l'attelle. Le port de charge lourde n'est autorisé qu'à partir des 6 semaines post opératoires date de la consolidation osseuse en moyenne. Les deux tiers de la récupération sont généralement obtenus en 3 mois et la totalité en 1 an. La force de serrage est généralement récupérée après la diminution des douleurs et la récupération des mobilités. L'ablation du matériel (plaque et vis) n'est discutée qu'en cas de gêne objective à distance de la consolidation.

Complications

Elles sont rares et non spécifiques.

Pour les fractures quelque soit le traitement (chirurgical ou non), peuvent survenir : déplacement secondaire, une algodystrophie (SDRC type 1), une raideur et des douleurs séquellaires, arthrose pour les fractures articulaires.

Pour les fractures traitées chirurgicalement, peuvent survenir : infection, hématomes, troubles de cicatrisation, déplacement secondaire.

Les fractures, même bien traitées, peuvent présenter des complications. Elles peuvent mettre du temps à consolider (retard de consolidation) voire ne pas consolider du tout ce que l'on nomme pseudarthrose. Elles peuvent aussi consolider mais dans une mauvaise position, c'est ce que l'on nomme une consolidation en cal vicieux.

PSEUDARTHROSE

La pseudarthrose est définie par une absence de consolidation après 6 mois de traitement bien conduit. En pratique, la consolidation peut survenir après ce délai de 6 mois si une amorce de consolidation se voit avant (cal osseux progressif) et la pseudarthrose est considérée s'il n'existe aucune amorce de consolidation sur 2 examens successifs. C'est pseudarthrose peut s'accompagner de symptômes (douleurs) ou au contraire rester latente et devenir symptomatique qu'à distance lors de la survenue de complications secondaires (comme l'arthrose du poignet dans les pseudarthroses du scaphoïde qui peuvent rester silencieuses pendant plusieurs mois ou années).

Le diagnostic repose sur les examens d'imagerie (radiographies, scanner).

Le tabac (surtout +++), les problèmes de santé généraux (problèmes de circulation, diabète) dont des facteurs favorisants ainsi que le défaut d'observance (c'état à dire ne pas porter son immobilisation par exemple).

Si les traitements sont imparfaits (fixation non stable), la reprise chirurgicale par du matériel d'ostéosynthèse (plaque, vis) plus stable peut suffire à traiter la pseudarthrose. Le traitement des facteurs favorisants doit être toujours associé (arrêt du tabac +++).

Si les traitements déjà réalisés sont satisfaisants, la prise en charge générale consiste à ré-aviver le foyer de fracture (décortication) et ajouter de l'os (greffe d'os). Ce greffon osseux peut provenir du patient lui-même (hanche, poignet), d'os de banque ou d'os de synthèse.

La pseudarthrose la plus fréquente et la plus connue à la main est celle du scaphoïde.

CAL VICIEUX DE FRACTURE

Une fracture déplacée peut consolider dans tel quel, dans une position anormale. Le cal osseux ainsi formé est défini comme "vicieux". Les conséquences peuvent être minimes en fonction de localisation et si le déplacement n'est pas majeur. Inversement, ce cal vicieux peut entrainer d'important troubles fonctionnels si la localisation est proche de l'articulation ou passe à travers l'articulation ou si le déplacement est conséquent.

Si le cal vicieux entraine des conséquences, un traitement chirurgical peut être discuté. Il repose la plupart du temps sur la recoupe du cal vicieux dite "ostéotomie" (la fracture initiale est recréée mais de manière nette et précise) et la réorientation des pièce osseuse selon l'anatomie normale. Une greffe osseuse complémentaire est le plus souvent nécessaire. Comme pour une fracture fraîche, l'ostéotomie sera stabilisée par du matériel d'ostéosynthèse (plaque, vis, broches etc...). D'autres solutions sont possibles si les conséquences ont entrainé une arthrose.

Le nerf ulnaire (anciennement nommé nerf cubital) est à la fois un nerf sensitif (donne la sensibilité) et moteur (commande des muscles). Il est responsable de la sensibilité du bord interne de l’avant bras et de la main jusqu’à l’auriculaire et la moitié interne de l’annulaire.

Il chemine à la face interne du bras puis est facilement palpable dans une petite gouttière osseuse face interne et postérieure du coude (là où il est particulièrement vulnérable au choc et qui donne les fourmillements caractéristiques dans la main lors des traumatismes du coude). Il poursuit son trajet face interne et antérieure de l’avant-bras et du poignet.

Deux sites de compression (ou de lésion) du nerf sont particulièrement fréquents : le coude largement devant le poignet.

Au niveau du coude :

Au niveau du poignet :

Le nerf chemine au rebord interne du poignet dans un espace appelé « canal » ou « loge » de Guyon. La compression du nerf est quasiment exclusivement réalisée par un élément anormalement présent (kyste articulaire le plus fréquemment, tumeur, malformation vasculaire, autres..). l'anatomie de ce nerf ulnaire au poignet et son site de compression au canal de Guyon est représentée ci-après :

Signes cliniques – symptômes

Les signes principaux sont les fourmillements plus ou moins douloureux (paresthésies) et/ou le manque de sensibilité (hypoesthésies) dans le territoire sensitif correspondant, à savoir le bord interne de la main jusqu’à l’annulaire et la moitié de l’annulaire (compression au poignet) et le bord interne de l’avant-bras (compression au coude). A la main, la zone de fourmillement est représentée en jaune dans le schéma ci-après:

En cas de compression sévère ou évoluée (notamment au poignet), des signes moteurs peuvent apparaître, axés à la main : difficultés à écarter-rapprocher les doigts, à fermer les articulations entre main et doigts (métacarpo-phangiennes), à pincer des objets (clefs, feuilles) entre pouce et index.

En cas d’instabilité du nerf au niveau du coude, les mouvements du nerf peuvent être perceptibles et reliés à des décharges électriques. Les images suivantes illustrent la déformation en "griffe" ulnaire, l'atrophie des muscles hypothénariens, le signe de Froment et le signe de Wartenberg.

Examens complémentaires

Electromyogramme (E.M.G.)

C’est un examen essentiel pour la confirmation du diagnostic. Il permet également d’évaluer la sévérité de la lésion du nerf et d’établir également un pronostic en cas d’atteinte sévère. Une atteinte axonale signe en effet des lésions sévères susceptibles de laisser des séquelles mais en cas de traitement adéquat.

Echographie

Elle permet de visualiser des signes de compression directe par un élément (au poignet) ou des signes indirects de souffrance du nerf (aspect en sablier, inflammation, défaut de vascularisation, etc..). Elle permet de confirmer une instabilité par des manoeuvres de flexion – extension dynamiques.

Imagerie par résonance magnétique (I.R.M.)

Elle n’est pas réalisée en pratique courante. Elle est intéressante en cas de discordance entre l’examen clinique et les différents examens réalisés ou pour caractériser avec plus de précision un élément compressif (tumeur, kyste).

Traitements

Traitement médical

Une attelle de repos en semi-flexion (notamment la nuit) peut améliorer les symptômes positionnels. Des anti-inflammatoires et des médicaments à visée anti-neuropathique peuvent aider. Les infiltrations ne sont pas recommandées car le nerf chemine seul dans sa gouttière et risque d’être lésé en cas d’infiltration. En cas de rare indication (discordance clinique/électrique), celle ci doit être réalisée sous contrôle échographique.

Traitement chirurgical

En cas d’atteinte avérée, le traitement chirurgical peut être indiqué. Il a pour but de stopper l’aggravation nerveuse en premier lieu. En effet, au niveau du coude la distance entre les signes et le lieu de compression explique la lente récupération voire la récupération partielle des lésions neurologiques (séquelles nerveuses quand atteinte axonale).

Au niveau du coude :

Il s’agit de la libération neurologique (neurolyse) en cas de compression. Une incision de 3 à 4 cm est réalisée à la face interne du coude, juste en arrière du relief osseux. Le nerf est repéré après dissection minutieuse. Les différentes arcades fibreuses compressives sont sectionnées. Le nerf qui présentait une morphologie en « sablier », souvent plus pâle que la normale, est alors décomprimé et retrouve une coloration rosée et un calibre plus constant. Dans certains cas, la libération entraine une certaine instabilité du nerf en flexion-extension. Le nerf est alors transposé en avant du relief osseux interne du coude (épicondyle). Un geste osseux de « rabotage » du relief osseux (épicondylectomie) peut être réalisé ou un système anti-retour est confectionné à l’aide d’une bandelette d’aponévrose musculaire afin d’éviter les phénomènes d’essuie-glace. Cette transposition avec éventuelle épicondylectomie est également la technique utilisée en cas d’instabilité primaire. La cicatrice cutanée est généralement un peu plus longue (5 cm).

Au niveau du poignet :

La compression est le plus souvent due à un élément externe (tumeur, kyste…). Le traitement consiste en l’exérèse de cet élément avec envoi pour analyse anatomo-pathologique. L’absence d’autre compression par une libération du nerf est ensuite réalisée. La taille de la cicatrice dépend de la nature, de la localisation et de la taille de l’élément compressif.

Complications chirurgicales potentielles

En dehors des complications spécifiques aux différents types d’anesthésies les principales complications de la chirurgie du canal carpien sont :

-infections : elles sont rares et superficielles. En effet, elles dépendent de la taille de la cicatrice et de la durée de l’intervention qui ici sont réduites. Aucun implant n’est posé et le membre supérieur est bien vascularisé ce qui implique une bonne réponse immunitaire. Le risque est majoré en cas de diabète ou de baisse du système immunitaire (maladie, corticoïdes, traitements immunosuppresseurs…). Elles guérissent généralement rapidement avec des soins locaux éventuellement complétés d’antibiotiques.

- fibrose péri-nerveuse : le nerf libéré peut être prisonnier des tissus environnants cicatriciels. La cicatrice fibreuse peut englober le nerf et le comprimer entrainant des douleurs similaires à celles présentées en préopératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale avec interposition de tissus entre ligament et nerf (muscle, graisse). Les résultats sont à ce moment là moins bons.

- algodystrophie : appelé également algo-neuro-dystrophie ou syndrome douloureux régional complexe de type 1. Elle n’est pas spécifique de la chirurgie de libération du nerf ulnaire mais se rencontre après tout traumatisme ou chirurgie des extrémités (main, poignet, pied, cheville). Il s’agit de manifestations complexes associant œdème, trouble de la coloration cutanée, trouble de la température cutanée, raideurs, douleurs diffuses. Elles peuvent toucher des doigts jusqu’à l’épaule (syndrome épaule-main). Les mécanismes sont encore mal connus. Il semblerait que l’exclusion du membre par différents facteurs (stress, douleurs, appréhension…) entrainerait une véritable « amputation virtuelle » de la main accompagnée ainsi des fameuses « douleurs fantômes ». L’utilisation immédiate du membre supérieur dans le respect de la non douleur est le traitement préventif le plus efficace. Un traitement préventif par vitamine C avant et surtout après la chirurgie diviserait également par 5 le risque d’apparition de cette complication (mécanisme d’action inconnu). Avec un taux allant de 0,5 à 5 % selon les différents auteurs c’est la complication la plus fréquente mais c’est aussi la plus facile à prévenir. En cas de survenue, la récupération est rallongée et les traitements associent rééducation douce (bains écossais, physiothérapie, ergothérapie), les antalgiques et anti-inflammatoires voire des traitements plus complexes proposés dans les centres antidouleurs.

- lésion iatrogène du nerf ulnaire : le nerf peut être le siège d’une petite lésion par le bistouri ou les ciseaux lors de l’intervention. Ceci est extrêmement rare. Généralement en cas de lésion, il s’agit plutôt d’une compression temporaire par les instruments utilisés pour le libérer (ciseaux) plutôt qu’une section partielle.

- instabilité secondaire du nerf ulnaire au coude après libération simple : après simple neurolyse le nerf initialement comprimé peut devenir instable. Ceci est normalement vérifié pendant l’opération et peut nécessité un geste de transposition complémentaire. Dans de rare cas, la stabilité est estimée excellente en peropératoire et plusieurs mois après la chirurgie, le nerf peut devenir instable. En cas de gêne persistante une reprise pour transposition antérieure peut se discuter.

- hématomes, troubles cicatriciels, autres : ces complications ne sont pas spécifiques à cette chirurgie mais communes à toutes les chirurgies. Il en va de même pour d’autres plus rares encore (allergie à un produit, etc…).

Suites et résultats

Aucune immobilisation post opératoire n’est préconisée. Une simple écharpe peut être éventuellement proposée les quelques jours postopératoires à titre antalgique. L’utilisation de la main et du membre supérieur opérés est vivement encouragée. Elle permet une rééducation fonctionnelle par le patient lui-même. Elle est essentielle pour garder un schéma corporel symétrique. Elle est dictée par le respect de la non-douleur. La force est proscrite généralement 1 mois (dépend de la douleur surtout). Des antidouleurs, des anti-inflammatoires et de la vitamine C (prévention de l’algodystrophie, cf « complications ») sont prescrits. L’application de glace sur la zone opérée permet de limiter les hématomes et les oedèmes et constitue un véritable anti-inflammatoire naturelle. Au repos, la main est positionnée un peu plus haute que le coude afin d’éviter l’œdème des doigts.

Les douleurs neurologiques spécifiques diminuent progressivement. En cas de signes déficitaires préopératoires (« séquelles » liées à des atteintes axonales) comme le manque de sensibilité ou des déficits musculaires, ceux-ci ne s’amélioreront que lentement voire partiellement (le but premier de la chirurgie étant de stopper l’aggravation). Par contre des douleurs mécaniques post-opératoires sont habituelles et disparaissent progressivement le temps de la cicatrisation des différents tissus. Elles se situent sur la face interne du coude (ou du poignet). 1 à 3 mois sont nécessaires pour leur disparition totale (plus long pour les techniques ouvertes). En cas de transposition, des douleurs musculaires le long de l’avant-bras sont présentes temporairement et sont liées au système anti-retour réalisé. Des troubles sensitifs temporaires (plusieurs mois) peuvent être présents à la face postérieure du coude (moins de sensibilité). Ils sont plus fréquents lors des transpositions.

Les pansements sont changés 2 à 3 fois par semaines. Si les points sont non résorbables (patients diabétiques ou intolérants aux fils résorbables), ceux-ci sont ôtés entre le 10e et le 15e jour post opératoire. Si les fils sont résorbables, des bandelettes stériles protègent les sutures (stéri-strips) et sont ôtées au bout d’une semaine. La durée des soins locaux est de 10 à 15 jours. Des pansements résistants à l’eau et permettant de se doucher sont généralement prescrits.

La conduite automobile n’est pas contre-indiquée. Elle est modulée selon les douleurs mécaniques. Elle est plus difficile quand le membre opéré est le droit (passage de vitesse, notamment la marche arrière, frein à main).

La durée de l’arrêt de travail varie selon la profession entre 0 et 45 jours (travail physique lourd).

Les résultats à long terme dépendent de la sévérité de l’atteinte en préopératoire. Ils sont excellents avec disparition totale de la symptomatologie pour les compressions au poignet par un élément externe si pris en charge précocement. En cas de séquelle neurologique préopératoire (lésion axonale), comme une perte de force liée à une atrophie musculaire, une perte de sensibilité, les résultats sont plus aléatoires, d’obtention plus longue et partielle.

Il s’agit d’une des pathologies les plus fréquentes en chirurgie de la main et du membre supérieur. Pour des raisons dégénératives (vieillissement anatomique) ou mécaniques (surcharge liée à des gestes répétitifs et/ou lourds), l’insertion tendineuse des muscles extenseurs du poignet et des doigts (épicondyliens) dégénèrent, « s’effiloche » créant des fissures. Malgré le suffixe « -ite » il s’agit plus d’une usure prématurée que d’une réelle « tendinite inflammatoire ». Le tendon présente des zones abîmées qui ne cicatrisent pas. Les causes mécaniques sont donc l’origine initiale mais il s’y associe une multitude d’autres facteurs (génétique, tabac, hydratation, composante psychologique, etc…). La fréquence de l’épicondylite dans les pratiquants de sports de raquettes lui a donné le nom plus commun de « tennis elbow » (coude du tennis).

Signes cliniques

Les douleurs sont plutôt mécaniques c’est à dire aggravées après ou pendant les efforts de la main et/ou du poignet. Elles se situent à la face latérale (externe) du coude, au niveau ou juste en dessous de la protubérance osseuse (épicondyle latéral). La pression à cet endroit réveil ou exacerbe la douleur et d’autant plus si le poignet ou les doigts forcent en extension contre résistance.

Examens complémentaires

Le diagnostic est assez aisé et l’examen clinique suffit pour faire le diagnostic. L’échographie et la radiographie permettent d’analyser les types d’épicondylite (fissures, calcifications) et d’orienter les traitements. En cas de traitement chirurgical, une IRM peut être proposée.

Traitements

Repos, antalgiques et anti-inflammatoires

Le repos (sportif, professionnel si manuel lourd) constitue la première étape pour favoriser la cicatrisation des lésions. En attendant la cicatrisation, les antalgiques (anti-douleurs) et les anti-inflammatoires permettent de limiter la douleur.

Attelles (orthèses) et bracelets épicondyliens

Les attelles permettent également de mettre au repos les tendons afin de favoriser leur cicatrisation naturelle. Les attelles de repos immobilisent le poignet en légère extension permettant de détendre les tendons. Les bracelets épicondyliens sont des sangles exerçant une légère pression sur les tendons épicondyliens afin de répartir les contraintes. Ils s’utilisent plutôt lors des efforts (intérêt également dans la prévention des récidives).

Traitement des facteurs favorisants

L’arrêt du tabac et une bonne hydratation sont fondammentaux. Une réflexion sur l’ergonomie du poste de travail ou du matériel sportif est également essentielle notamment sur la prévention des récidives. L’épicondylite étant une maladie du geste, ce dernier doit être modifié. Pour les professions utilisant l’outil informatique il conviendra d’utiliser une souris vertical et un clavier ergonomique et de bien adapter le poste (hauteur de chaise et bureau) à sa morphologie. Pour les professions manuelles, il faudra privilégier le vissage motorisé plutôt que manuel, limiter les gestes répétitifs, limiter le port de charge avec un grand bras de levier sur le membre supérieur. Au niveau sportif, les raquettes seront modifiées (diamètre, longueur, cordage) mais progressivement.

Rééducation (kinésithérapie)

La rééducation est un élément fondamental. Elle repose sur la stimulation de la cicatrisation par des massages transverses profondes (MTP) et des ondes de choc ainsi que les exercices de contractions excentriques. Parallèlement les chaines tendino-musculaires seront assouplies (stretching) et l’utilisation d’appareils de physiothérapie sera également d’une bonne aide (électrostimulation, ultrasons).

Infiltrations

Les infiltrations de dérivés cortisonés donnent une amélioration rapide mais malheureusement que transitoire puisque la pathologie est due à un défaut de cicatrisation.

L’injection de plasma riche en plaquettes (PRP) est par contre un traitement prometteur donnant de bons résultats dans 60 à 80% des cas, surtout dans les formes fissuraires. Une petite quantité de sang est prélevée par une prise de sang chez le patient lui-même puis est centrifugée pour obtenir une fraction concentrée en molécules cicatrisantes naturelles (le plasma riche en plaquettes). Ce concentrée est ensuite réinjecté au patient sous contrôle échographique dans les zones pathologiques. Le résultat n’est pas immédiat puisqu’il s’agit de favoriser la cicatrisation qui peut prendre plusieurs semaines.

Traitement chirurgical : l’apport des nouvelles chirurgies mini-invasives par arthroscopie

Le traitement chirurgical ne sera réalisé que dans moins de 10% des cas. Il est uniquement proposé qu’après l’échec de tous les traitements médicaux depuis plus de 6 mois. Il existe plusieurs types de traitement mais tous repose sur le principe de l’avivement tendineux, c’est à dire raviver les zones pathologiques pour relancer la cicatrisation. Ce geste est éventuellement associé à un allongement tendineux ou une libération d’une branche d’un nerf proche (nerf interosseux postérieur). Ce traitement peut être réalisé par une incision de 2 à 5 cm (selon les gestes associés) en regard de la zone douloureuse ou par approche mini-invasive par arthroscopie (caméra) qui ne laisse que 2 petites cicatrices de 5 mm de part et d’autre du coude. La récupération est plus rapide mais le traitement ne convient pas à tous les types d’épicondyite.

Suites post opératoires

Un pansement simple est appliqué et renouvelé selon sa tenue. Les fils de suture cutanée sont le plus souvent résorbables. Il est vivement conseillé de mobiliser immédiatement les doigts, le poignet et le coude sans limitation afin d’éviter les raideurs articulaires. La rééducation peut ainsi être effectuée seul (auto-rééducation) mais une aide par un kinésithérapeute est souvent nécessaire. Une attelle mettant le poignet en extension peut être proposée les premiers temps à type antalgique (anti-douleur). La manutention lourde n’est pas autorisée avant 6 semaines (temps minimal de cicatrisation tendineuse) mais en pratique pas réalisée avant 3 mois post opératoires. Le résultat définitif ne sera obtenu qu’entre 6 mois et 1 an post opératoire (remodelage tendineux collagénique). Les récidives après chirurgie dépendent du traitement des facteurs favorisants.

Complications

Comme toute opération de chirurgie de la main, des complications générales non spécifiques peuvent survenir (algodystrophie, infections, hématomes, troubles de cicatrisation, etc…).

Il n’existe pas de réelle complication spécifique néanmoins s’agissant d’une pathologie chronique avec une composante professionnelle et psychologique les résultats sont plus longs à obtenir (temps de cicatrisation tendineuse + temps de remodelage tendineux). Le patient doit être bien conscient de ces délais en préopératoire. L’implication de la médecine du travail est essentielle pour élaborer la reprise du travail dans des conditions optimales.

Le plexus brachial est le nom donné à l’ensemble des racines nerveuses issues de la moelle épinière au niveau du rachis cervical se réunissant dans un réseau afin de former l’ensemble des nerfs du membre supérieur, c’est à dire de l’épaule à la main. Ces nerfs sont le plus souvent moteurs (contrôlant un ou plusieurs muscles) et sensitifs (responsables de la sensibilité d’une zone de peau).

Le contact entre le nerf moteur (qui arrive sur le muscle pour le commander) et le muscle se fait via la plaque motrice. En cas de lésion nerveuse motrice cette plaque dégénère en moins de 2 ans, rendant ensuite impossible tout espoir de récupération.

Les paralysies du plexus brachial surviennent le plus souvent par une traction ou un étirement brutal. Ces lésions sont secondaires à un accident de moto dans 90% des cas chez des patients entre 18 et 30 ans.

On distingue 2 types de lésions :

-L’avulsion : La racine est arrachée de la moelle épinière. Cette lésion n’a aucune possibilité de récupération.

- La rupture : Le nerf est rompu plus ou moins complètement. Il existe des possibilités de récupération en fonction de la gravité de la lésion. Entre les deux extrémités du nerf rompu se forme un névrome, c’est-à-dire un tissu fibreux inerte.

Les signes cliniques sont variables et fonction du nombre de racines nerveuses atteintes, de la localisation des lésions et de leurs gravités. Il existe des signes de mauvais pronostic témoignant de la gravité des lésions :

-Existence de lésions associées telles que les fractures de clavicules ou les lésions vasculaires de l’artère sous-clavière ou axillaire

-Les paralysies du grand dentelé, du nerf phrénique ou un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis = chute de la paupière, myosis = pupille contractée, pseudo-énophtalmie = impression d’un globe oculaire rentré ; ainsi qu'une vasodilatation et une absence de sudation localisée = anhydrose), témoignant de lésions proximales à type d’avulsion.

Quelle que soit la présentation clinique de ces lésions, établir le diagnostic et réaliser le traitement est une urgence relative. En effet, en raison de la dégénérescence de la plaque motrice (contact entre le nerf moteur et le muscle) en moins de 2 ans, les données scientifiques récentes ont démontré l’intérêt d’une prise en charge rapide (moins de 6 mois).

Le bilan diagnostic repose sur 2 principaux examens :

-électromyogramme (ou EMG) permettant d’objectiver la perte de la connexion nerveuse

-L’IRM médullaire mettant en évidence les lésions de type rupture ou avulsion (présence de méningocèle). L’absence de lésion à l’IRM sera en faveur d’une possible récupération spontanée ou d’une lésion plus à distance de la moelle épinière, donc éventuellement réparable.

En raison des techniques de microchirurgie nécessaires, les traitements sont le plus souvent réalisés par des spécialistes en chirurgie de la main. Ils reposeront sur les données de l’examen clinique, des examens complémentaires et de l’évolution. En l’absence de récupération il est nécessaire de réaliser des soins de kinésithérapie pour maintenir les différentes mobilités articulaires. Le diagnostic doit être réalisé dans les 2 mois post traumatiques et la chirurgie avant le 6e mois.

On distinguera 2 types de lésions du plexus brachial principales avec un traitement spécifique :

-Les paralysies totales : C’est le tableau clinique le plus fréquent (75%). La plupart du temps les racines inférieures C7 C8 et T1 sont avulsées (=arrachées). Le traitement aura comme objectif principal de rendre la flexion du coude au patient. La chirurgie sera réalisée via une neurotisation, c’est-à-dire utiliser un nerf sain pour le brancher sur le nerf atteint afin de restaurer la fonction perdue. Si la racine C5 a conservé une qualité satisfaisante, une greffe nerveuse est possible de façon associée à la neurotisation. Cette greffe nerveuse est réalisée à l’aide du nerf sural prélevé à la jambe (responsable de la sensibilité de la face externe de la cheville). Cette greffe aura pour but de restaurer d’autres fonctions motrices du bras, telle que l’extension du coude, la mobilisation de l’épaule ou la flexion des doigts.

-Les paralysies partielles : Elles concernent généralement l’épaule et la flexion du coude (atteinte des racines C5 et C6), parfois l’extension du coude (racine C7). Il existe également des tableaux plus rares d’atteintes de la main seule (lésion C8-T1). Le traitement chirurgical repose le plus souvent sur une neurotisation définie au cas par cas. On peut associer à ce traitement des transferts musculo-tendineux en cas d’échec de la chirurgie nerveuse ou de délai trop important (lésion datant de plus de 2 ans).