Définition
L’arthrose se définit par une usure de l’articulation avec la disparition progressive du cartilage à la fois sur le fémur et sur le tibia ou entre le fémur et la rotule.
Le terme d’arthrose est utilisé uniquement pour une usure d’origine mécanique qu’il faut bien la différencier du terme d’arthrite qui est réservé aux maladies rhumatismales comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, les maladies rhumatismales de type psoriasis…
L'arthrose du genou : Gonarthrose
Une autre cause spécifique de l’usure de l’articulation est l’ostéonécrose qui correspond à un infarctus osseux. C’est à dire un défaut de la vascularisation locale de l’os, le plus souvent au niveau de la partie interne du genou. Cette ostéonécrose n’a pas de cause très spécifique en dehors des maladies dites de surcharge.
On dit que l’arthrose est une maladie déformante et enraidissante. On va observer une modification progressive de l’axe de la jambe dans le sens du varus (jambe arrondie) soit dans le sens du valgus (jambe en X) et une limitation des amplitudes articulaires de son articulation.
Types de déformation des jambes
Les causes de l’arthrose du genou (gonarthrose)
Par ordre de fréquence
1/ Surcharge pondérale
2/ Antécédent de lésion ligamentaire (rupture du ligament croisé antérieur, rupture du ligament croisé postérieur…)
3/ Lésion méniscale (antécédent de chirurgie pour méniscectomie)
4/ Déformation axiale excessive (varus ou valgus)
D’autres facteurs pourront être en cause dans l’apparition de l’arthrose :
Antécédents chirurgicaux
- fracture articulaire ou extra articulaire
- les infections articulaires
- les antécédents génétiques
Conséquences de l’arthrose
Douleurs
Elles sont d’apparition progressive de type mécanique. Elle va augmenter au cours de la journée et avec l’effort physique. Elle est différente de la douleur inflammatoire qui débute dès le matin au réveil.
Baisse du niveau fonctionnel
L’apparition de douleurs va entrainer progressivement une diminution des activités réalisées habituellement par le patient, le périmètre de marche devient limité, la montée descente des escaliers se fait marche par marche, il existe parfois une boiterie conduisant à l’utilisation de cannes, les amplitudes articulaires deviennent de plus en plus restreintes et empêchent le patient de se mettre accroupi, de monter descendre un escalier, de se relever d’une chaise.
Déformation du membre inférieur
La déformation se fait dans le sens de l’arthrose, c’est à dire lorsqu’il existe une arthrose interne du genou la jambe à tendance à s’arquer (genu Varum) alors que si l’arthrose est prédominante du côté externe la jambe va prendre une forme en X (genu Valgum).
Autres symptômes
• Raideur articulaire
• L’épanchement articulaire (hydarthrose, épanchement de synovie)
• Phénomènes d’accrochage ou de blocage parfois même des sensations d’instabilité avec un genou qui lâche qui « part en avant », qui « part en arrière » ceci étant la conséquence des phénomènes douloureux entrainant une inhibition de la contraction musculaire.
• La fonte musculaire progressive qui elle aussi contribue à la diminution du niveau fonctionnel du patient.
Le diagnostic clinique
L’examen clinique recherchera les amplitudes articulaires en comparant les deux genoux. La présence d’un épanchement articulaire, d’une boiterie, la présence de douleurs spécifiques au niveau de l’usure articulaire. Les douleurs sont habituellement diffuses et lorsque l’arthrose est évoluée on retrouve une gêne globale à la palpation du genou..
Le diagnostic radiologique
Les radiographies sont fondamentales et ce sont elles qui feront le diagnostic final. Il faut disposer de radiographies réalisées en appui (patient debout) si possible en appui sur une jambe car cela permettra de mieux voir le pincement articulaire.
Lorsqu’il existe une arthrose vraie on observe sur la radiographie une disparation de l’interligne articulaire et un contact entre le fémur et le tibia ou la rotule et le fémur. D’autres signes indirects d’arthrose peuvent être présents, densification de l’os sous chondral, présence d’ostéophytes (bec de perroquet) parfois corps étrangers libres dans l’articulation, petite géode à l’intérieur de l’os.
Genou normal
Genou arthrosique : arthrose fémoro-tibiale interne
Genou arthrosique : arthrose fémoro-patellaire
Quelles sont les différentes options thérapeutiques ?
La prise en charge médicale
C’est toujours la première option et elle permet le plus souvent de prolonger la durée de vie de l’articulation de plusieurs mois voire de quelques années.
• Le contrôle de la surcharge pondérale : il faut essayer de maintenir le poids ou de le diminuer même de quelques kilogrammes, cela a toujours un effet positif sur les douleurs.
• Marches régulières tous les jours même pour une distance réduite
• Le vélo, soit vélo d’appartement soit vélo d’extérieur avec une selle haute, sans résistance : dix à quinze minutes deux à trois fois par semaine cela maintien la fonction musculaire, entretient la mobilité articulaire, permet au liquide articulaire de circuler à l’intérieur du genou et de résorber ainsi l’épanchement articulaire et les petits fragments cartilagineux mobiles dans l’articulation
• Les activités aquatiques : marche dans l’eau, pédalage dans l’eau, aquagym sont également des éléments très favorables puisque l’immersion du corps permet de diminuer la charge d’appui sur l’articulation
• Les étirements musculaires par la pratique de gymnastique type « kiné » vont permettre d’allonger les muscles et de diminuer ainsi leur force de compression lors des mouvements de flexion et d’extension.
L’ensemble de ces exercices n’use pas plus l’articulation mais la prolonge !!!
Traitements médicaux (médicaments)
• Anti inflammatoires et Antalgiques :
Certains sont nécessaires pendant les crises d’arthrose, ce sont les anti-inflammatoires, les médicaments contre la douleur. Ils permettent de diminuer l’épanchement articulaire ainsi que la douleur et autorisent ainsi le patient à retrouver une certaine mobilité et une certaine activité.
• Les médicaments anti arthrosique :
Ce sont les médicaments comme la chondroïtine sulfate (chondrosulf...) ou le flexart. Ils ont une efficacité certaine sur le cartilage ils ne permettent en aucun cas la repousse du cartilage mais améliore sa vascularisation et peuvent avoir un effet sur la douleur. Ils doivent être pris pour une période minimum de trois à six mois pour avoir une certaine efficacité. Il faut évidemment associer ces médicaments aux mesures de précaution citées ci-dessus.
• Les infiltrations : il existe trois types d'infiltrations :
- L’infiltration intra articulaire de corticoïdes. Elle est faite en une fois, elle permet d’avoir un effet anti-inflammatoire très puissant et local et va autoriser la disparation de l’épanchement articulaire et de la douleur. Associée à une rééducation et la prise en charge médicale, elle peut permettre de faire disparaître « la crise d’arthrose ».
- La viscosupplémentation (acide hyaluronique). Ces injections sont réalisées sur un genou non inflammatoire mais douloureux. Il s’agit en général de trois infiltrations à une semaine d’intervalle ou en une seule fois. Le produit permet d’augmenter la viscosité du liquide articulaire et ainsi autorise une mobilisation de l’articulation, une disparition des douleurs. Son efficacité est réelle lorsqu’il est associé à un programme de la kinésithérapie et la durée est d’environ six mois à un an. Ces infiltrations sont possiblement renouvelables, elles n’ont malheureusement pas toujours un effet immédiat.
- Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) est aussi utilisé et permet d’apporter des facteurs de croissance dans l’articulation. Du sang est prélevé au cours d’une prise de sang classique et est centrifugé dans une centrifugeuse. Les facteurs de croissances et les plaquettes sont ensuite isolés et réinjectés dans l’articulation généralement sous échographie. Les PRP sont utilisés en tant qu’alternative de la viscosupplémentation. Tout comme la viscosupplémentation, ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Traitements chirurgicaux
Trois types de prise en charge chirurgicale sont possibles :
• Les ostéotomies
• Les prothèses unicompartimentales ou prothèses partielles
• Les prothèses totales
Les ostéotomies
Ostéo = os ; tomie = couper
Le principe de l’ostéotomie est de modifier l’axe du membre inférieur par une section partielle de l’os, habituellement, du tibia, ceci va permettre de mettre en charge la partie non usée du genou et ainsi de prolonger la durée de vie de l’articulation
Ostéotomies Tibiales de Valgisation
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours
• Marche sans appui pendant 30 à 45 jours en utilisant une paire de béquille, une attelle amovible est utilisée pour les déplacements
• Rééducation immédiate
• Arrêt de travail entre 3 et 5 mois
Le but de l’ostéotomie est de prolonger la durée de vie de l’articulation pour une période d’environ 10 ans.
Ce traitement est indiqué chez des patients jeunes et actifs habituellement d’un âge inférieur à 60 ans chez qui la déformation du membre inférieur est importante.
On peut reprendre toutes les activités sportives mais la course à pied reste la plus difficile et la moins certaine.
La prothèse unicompartimentale
C’est une prothèse partielle qui va ne remplacer que la partie usée de l’articulation. C’est une chirurgie moins invasive que la prothèse totale mais elle a des contraintes importantes en termes d’indication.
Elle est composée d’un implant fémoral en chrome Cobalt et d’un implant Tibial en Polyéthylène avec ou sans embase métallique.
C’est une chirurgie très peu invasive qui ne nécessite pas de geste ligamentaire d’équilibrage et des coupes osseuse minimales.
Conditions de mise en place :
• Absence de surcharge pondérale
• Amplitudes articulaires normales de l’articulation
• Intégrité de l’ensemble des ligaments en particulier du ligament croisé antérieur
• Arthrose très localisée
• Pas de déformation importante du membre inférieur en varus ou en valgus
Prothèse Unicompartimentale Interne
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 2 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Marche avec appui immédiat en utilisant une paire de béquilles pour une durée de 1 mois
• Rééducation immédiate pour une période de deux mois*
• Conduite autorisée entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui détermine l’une ou l’autre option.
La prothèse unicompartimentale est une excellente intervention permettant de retrouver un genou dit « normal », le patient pourra reprendre l’ensemble de ses activités physiques sans véritable limitation et la durée de vie doit être considérée comme celle des prothèses totales entre 15 et 20 ans.
Elle n’est pas considérée comme un traitement intermédiaire mais comme un traitement définitif de l’arthrose.
Les prothèses totales de genou
Elles consistent à remplacer l’ensemble des surfaces articulaires du fémur de la rotule et du tibia. Elles conservent l’ensemble des ligaments périphériques et des insertions musculaires. Elles ne remplacent que le cartilage usé. Elles sont indiquées quel que soit le stade de l’arthrose du genou, et quel que soit l’état pré-opératoire du genou.
La prothèse est composée d’une partie fémorale en Chrome Cobalt ou Titane, d’une partie intermédiaire en Polyéthylène puis d’une partie Tibiale en Chrome Cobalt ou titane.
Elle est fixée à l’os par un « ciment » biologique ou parfois par un revêtement de surface.
Prothèse Totale du Genou
Les suites opératoires :
• Hospitalisation 0 à 3 jours (possibilité de protocole de récupération rapide avec chirurgie en ambulatoire)
• Rééducation immédiate
• La rééducation peut être faite à domicile, soit en centre de rééducation en hospitalisation ou en soin ambulatoire. Le résultat final reste le même, ce sont les conditions d’environnement social qui déterminent l’une ou l’autre option
• Marche avec un appui complet sans attelle
• Rééducation nécessaire pour une période d’environ un mois et demi à deux mois.
• Conduite entre 15 et 30 jours de l’opération
• Reprise de l’ensemble des activités à deux mois de l’intervention.
Il faut environ deux mois pour être satisfait de cette intervention et le résultat continuera à s’améliorer jusqu’au 12 ème mois.
Questions fréquentes
• Durée de vie d’une prothèse : entre 15 et 20 ans
• Matériaux : Chrome Cobalt Titane et Polyéthylène de haute densité.
• Usure : Ne s’use pas plus si l’on s’en sert ! On conseille de garder une activité physique régulière
• Rejet d’une prothèse : il n’y a pas de rejet, ce sont des infections, complication possible <0,5 %, ce taux est difficilement compressible et dépends beaucoup des comorbidités associées (Diabète, obésité, tabac, antécédents chirurgicaux…)
• Activités possibles : toutes (randonnées, vélo, jardinage, ski, tennis...) mais les activités en impact (course à pied…) ne sont pas vraiment recommandées.
• Fonction de l’articulation : meilleure est la fonction avant l’intervention meilleure sera la fonction après l’intervention.
Conclusion
Dans tous ces traitements chirurgicaux et médicaux, la volonté du patient est véritablement importante et sa participation au traitement est fondamentale. C’est pour cela que l’indication chirurgicale ne sera prise que par le patient à partir du moment où il sent le besoin de cette chirurgie. Il ne sert à rien de faire une opération si la gêne n’est pas majeure ou si l’envie n’est pas là.
Docteur David DEJOUR
Docteur Guillaume DEMEY
L'ARTHROSE DU GENOU
